Pamiętnik TLW 2006

Specyfika medycyny polskiej cz.1

Tadeusz Tołłoczko
Specyfika medycyny polskiej cz.1

Jeden z zasadniczych aspektów “specyfiki medycyny polskiej” bardzo precyzyjnie wyraził Jan Paweł II mówiąc: “W genetycznie i historycznie uwarunkowaną mentalność, obyczajowość i moralność “Polaków – lekarzy wpisany jest duch ofiary i poświęcenia, społecznej sprawiedliwości oraz godności człowieka i jego wolności. »Krzyk biednych« nie jest jednak powszechnie słyszany”.

Swoistość pojęć. Wstępując do Unii Europejskiej znaleźliśmy się w obszarze wielonarodowych, a więc i odmiennych tożsamości. Do wzajemnego porozumienia potrzebne jest jednak jednakowe zrozumienie powszechnie używanych zwrotów i słów.

Przed laty na Kongresie w Orlando podałem następujący przykład odmiennego zrozumienia znaczenia tych samych słów i określeń. Farmer polski rozmawia z farmerem z Teksasu: “Ja mam taką farmę, że mi potrzeba prawie dwie godziny, ażeby ją obejść dookoła”. Farmer z Teksasu odpowiada: ,,A ja mam taką farmę, że jak rano siądę na konia, to do wieczora nie dojadę do końca mojej farmy”. Zaskoczony farmer polski odpowiada: “Gdybym miał takiego konia, tobym go zastrzelił”.

Przypomnę art. 1. naszej Konstytucji: “Rzeczpospolita Polska jest dobrem wspólnym wszystkich obywateli” i art. 68.: “Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”. Myślę, że nie tylko dla farmera z Polski i z Teksasu, ale i dla ministra zdrowia Stanów Zjednoczonych i Polski treść tych konstytucyjnych ustaleń oznaczałaby w praktyce zupełnie co innego, pomimo że konstytucja nie ma charakteru deklaracji, lecz stanowić ma normę prawną.

Przykłady można mnożyć. U nas też cynizm nazywa się pragmatyzmem, a oszustwo traktuje się jako wyraz politycznego talentu. Człowiek uczciwy to taki, co nie popełnił żadnego przestępstwa. U nas człowiekiem uczciwym nazwiemy również takiego, w stosunku do którego dowody przestępstwa nie zostały ujawnione.

Przeczytałem niedawno, że w parlamencie brytyjskim przebywała grupa posłów z Sejmowej Komisji Sprawiedliwości. W trakcie rozmowy jeden z naszych polityków zadał pytanie: “Jak duży problem w Zjednoczonym Królestwie stanowi korupcja wśród sędziów i jak się ją zwalcza?” Zdezorientowani gospodarze prosili o wyjaśnienie. Po prostu nie rozumieli czegoś, co nas specjalnie nie zadziwia.

Myślę, że na całym świecie pojęcie demokracji, prawa, bezprawia, sprawiedliwości, równości, dobra wspólnego, uczciwości, przyzwoitości  oznacza co innego dla rządzących i rządzonych, a także zupełnie co innego dla bogatych i biednych.

Istota sprawy polega jednak na stopniu rozbieżności tych trudnych do zrozumienia pojęć.

Europejskość. Chcielibyśmy, aby nasza polskość w świecie wielonarodowych i państwowych tożsamości była wartością. Chodzi o to, by stając się Europejczykiem nie przestać być Polakiem, polskim lekarzem, z poczuciem wartości własnej kultury i obyczajów,  naukowego dorobku. Ale stając się Europejczykami musimy umieć też dostrzec i być świadomymi aktualnej ekonomicznej demobilizacji, jak i demograficznej recesji Europy, zanikania zasad międzynarodowej i społecznej solidarności z równoczesnym narastaniem tendencji odśrodkowych. Rodzi się tu  pytanie,  czy Unię Europejską stać będzie na ekonomiczną, a więc i medyczną solidarność z niebogatymi nowymi członkami.
Na ile więc realistyczne jest określenie A. Zagajewskiego, że “Europa to pełna uroku fikcja”. Dlatego rozważenia również wymaga myśl Nelsona Rockefellera, iż “Przyjaźń, która opiera się na interesach, jest lepsza niż interesy bazujące na przyjaźni”. Zastanawia też znaczenie Unii bez wizji budżetu, a więc aktualnie bez wizji przyszłości. Na bieżąco dostrzegamy również realizację doraźnych egoistycznych interesów krajów dominujących.

Unia Europejska stwarza jednak swym członkom niezwykłe możliwości gospodarcze, a w następstwie tego również naukowe i kulturowe. Unia Europejska rozwija się pomimo ujawniających się i widocznych sprzeczności, a nawet konfliktu interesów; pomimo wyliczonych wątpliwości daje jednak znamiennie duże szanse promocji interesów zarówno państwom członkowskim, jak i całej Europie również w zakresie ochrony zdrowia.

Pojęcie polskości.  Problem określony tytułem mojego wystąpienia można też wyrazić pytaniem: czy istnieje gen polskości (pomijam problemy etniczne) i czy ma on przyszłość już nic tylko w światowej, europejskiej, ale nawet polskiej medycynie?” W przestrzeni historycznej pojęcie polskości zmieniało się w wyniku osobistych i narodowych doświadczeń.

Przed wojną w moich rodzinnych stronach “nad Niemnem,” w bardzo wielonarodowościowym regionie, polskość związana była z wiarą katolicką i językiem, ale nade wszystko za Polaka uważany był ten, którego ojcowie i dziadowie brali udział w powstaniu styczniowym 1863 roku. Polskość nie kojarzyła się z przywilejem, lecz z obowiązkiem, ofiarą, ale też i poczuciem historycznej krzywdy, związanej z konfiskatą dóbr i zsyłką. Od 1939 roku polskość po raz kolejny była tu, tak jak i w całym kraju, śmiertelnym obciążeniem. Oznaczała katorgę i śmierć naszym “tam, gdzie zima Kołyma”.

Mówiąc o specyfice medycyny polskiej w aspekcie naszej przynależności do Unii Europejskiej, zacytuję myśl Norwida: “Naród składa się nie tylko z tego, co wyróżnia go od innych, lecz i z tego, co go z innymi łączy”. Zacytuję też myśl Gombrowicza, że: “Nie będziemy narodem prawdziwie europejskim, póki nie wyodrębnimy się z Europy, gdyż europejskość nie polega na zlaniu się z Europą, lecz na tym, aby być jej częścią składową, specyficzną i nic dającą się niczym zastąpić”.

Ale czy gen polskości jest na tyle silny, że polskości nadal nic nie grozi, bowiem od początku transformacji ustrojowej pojęcie polskości również uległo radykalnej zmianie i po raz pierwszy chyba w historii pojawiło się w publicystyce pytanie: “czy warto być Polakiem?”.

Nie ulega wątpliwości, że Polsce potrzebni są Polacy, ale ujawnia się pytanie, czy Polska jest potrzebna wszystkim współczesnym Polakom – w tym również polskim lekarzom i pielęgniarkom. Czy Polska jako ojczyzna jest zdolna zapewnić wszystkim realizację konstytucyjnie zagwarantowanych praw i czy chce, może i potrafi być ojcowskim opiekunem wszystkich Polaków? Czy są może obywatele “niepotrzebni”?

Gen polskości został bardzo barwnie przedstawiony w naszej literaturze, bowiem takie postaci, jak Horeszko z Soplicą, Domeyko z Doweyką, Cześnik z Rejentem, Kargul z Pawlakiem, to “Panie Dobrodzieju” czy też “Mocium Panie”- to są wszystko “sami swoi”. Ich cechy mają swoje odzwierciedlenie we współczesnym życiu społecznym, a więc i w medycynie. I dlatego tak często realizowana jest zasada, że “ ja wcale nie chcę być lepszy od ciebie, ale zrobię wszystko, abyś był gorszy ode mnie”. A ponadto jakże często wszyscy są niezadowoleni z tego, co robią inni, zwłaszcza gdy im się to udaje.

Na ile myśl apostoła polskości – Norwida (zacytuję z pamięci): “…jest grzechem Polaków… Grzechem społeczności nie wojującej nigdy myślą i nie mającej żadnej wiary w siłę myśli i prawdy” – jest nadal aktualna.

Ale w ramach pewnej odrębności, w odniesieniu nawet do samych tylko narodowych wieszczów, to z pobytu mego przed laty w Weimarze pozostał mi w pamięci przekaz, że dwaj wielcy niemieccy “konkurujący” ze sobą poeci, Goethe i Schiller, założyli jednak “intelektualny sojusz”, polegający na wzajemnym wspieraniu i poprawianiu ich osobistych poetyckich projektów. To oni wspólnie stworzyli “klasycyzm weimarski”. Pomimo że konkurenci, chcieli i potrafili ze sobą współpracować.

Mentalność wielu ludzi, a wśród nich również ludzi nauki, bardzo trudno znosi cudze osiągnięcia, tak jak ich organizm nie toleruje obcego białka. To w piśmiennictwie zachodnim natknąłem się na łaciński zwrot, mający obrazować panujące tam właśnie stosunki: “Postquam docti prodierunt, boni desunt” (“Gdy pojawili się uczeni, zabrakło szlachetnych”).

Przez wiele lat żyłem w czasach, kiedy mogłem wybrać tylko socjalizm. W przeciwnym wypadku uznawany byłem za wroga ludu. Współcześnie nastały czasy, w których wybrać i chwalić mogę tylko kapitalizm i wolny rynek. W przeciwnym wypadku uznany zostanę za oszołoma, a przez ekonomicznych mędrców po prostu za durnia. Ponadto, jeśli dzisiaj ktokolwiek u nas tylko wspomni o biedzie, to natychmiast desygnowany jest na malkontenta, frustrata i nieudacznika.

A ja natomiast, jak tylko sięgam pamięcią wstecz, do okresu 60 powojennych lat, to trudne i “ciężkie czasy” w Polsce były “od zawsze”. Ale te trudne czasy zawsze miały być “przejściowe”. Wmawiano nam, że cierpimy niedostatek, bo pracujemy dla dobra naszych dzieci i wnuków. Dziś natomiast dowiadujemy się, że to właśnie my obecnie żyjemy na koszt naszych dzieci i wnuków, a do tego wobec nich się coraz bardziej zadłużamy. Zresztą nie tylko wobec nich, pomimo że obecnie wielu bezrobotnych wnuczków żyje z emerytury babci, która z kolei i tak nie miałaby za co kupić sobie lekarstwa. A w ramach tej niezwykłej troski o przyszłe pokolenia dowiadujemy się też, że co piąte dziecko chodzi do szkoły głodne. Ta dosłownie “niezwykła” wprost troska jest specyficznie nasza, bo gdzie indziej niespotykana. Zastanawia mnie, czy co najmniej w tym tylko aspekcie nie istnieje “zagrożenie polskości przez współczesną polskość”.

Pojęcie medycyny. Trudno jest bezproblemowo poruszać się na pograniczu nauk ścisłych, biologii, nauk klinicznych, psychologii, sztuki, rzemiosła, magii, przesądów, prawa, organizacji i ekonomii. Najważniejszymi elementami charakteryzującymi medycynę danego kraju są jej dostępność i standard. Standard jest wiernym odbiciem kultury, cywilizacji, stanu ekonomicznego danego kraju. Natomiast dostępność do świadczeń medycznych jest dodatkowo wynikiem i obowiązujących kryteriów moralnych, społecznej solidarności oraz przepisów prawnych. Zależą one jednak zawsze od relacji, na co stać państwo i na co stać obywatela, a ponadto w bardzo precyzyjny sposób odzwierciedlają też rzeczywisty stosunek ekipy rządzącej do rządzonych.

Podobno przed bitwą pod Borodino Kutuzow wydal następujący rozkaz: ,,Sanitary i wsielaka innaja swołocz pajdziot w zadu”. Określenie to wyraża myśl, że w tej strefie geograficznej i politycznej, a chyba też i kulturowej, ochrona zdrowia znajduje się w “zadu” hierarchii spraw publicznych. Myślę, że w tym aspekcie znaleźliśmy się w orbicie wpływów mentalności tego regionu i oceny życia i zdrowia obywateli jako wartości. Dlaczego więc u nas, lwów i tygrysów ekonomicznych Europy, finansowanie ochrony zdrowia jest znamiennie niższe niż w krajach sąsiadujących, a które podobno zazdroszczą nam dynamiki ekonomicznego wzrostu?

Medycyna i nauka. O polskości i o narodowej specyfice w medycynie można było mówić tylko wówczas, gdy stosowane metody oparte były wyłącznie na empirii, nawet bez statystycznego opracowywania uzyskiwanych wyników. Zwyczaje, przesądy, zabobony nadawały medycynie narodowy i regionalny charakter. Medycyna oparta na nauce ma natomiast charakter uniwersalny. Suma kątów w trójkącie oraz wynik tabliczki mnożenia jest wszędzie jednakowy.

Mamy do czynienia z globalizacją oznaczającą “amerykanizację”. Niedawno przeczytałem reklamę: “Dworek staropolski na amerykańskiej licencji”. Tak więc czy z medycyną nie jest podobnie? “Medycyna polska na amerykańskiej licencji”.

W rozwiniętych krajach działalność naukowa wchodzi w codzienność i dlatego zaciera się różnica między działalnością naukową a lekarską. U nas aktywność naukowa z zakresu medycyny klinicznej polega w dużej mierze na zasypywaniu przepaści cywilizacyjnej i pielęgnowaniu zdolności naukowego klinicznego myślenia. Dzięki temu polska medycyna kliniczna utrzymuje się w peletonie europejskiego świata nauk klinicznych, a niektóre specjalności w czołówce.

Ale czy tak wspaniałe osiągnięcia medycyny sprawiają, że ochrona zdrowia społeczeństwa automatycznie staje się coraz lepsza? Postęp w klinicznej medycynie powoduje, że rozpoznania choroby ustalane są częściej, bardziej powszechnie, wcześniej i bardziej precyzyjnie, a leczenie jest bardziej skuteczne. Następstwem jednak tego postępu jest wzrost kosztów ochrony zdrowia.

Ochrona zdrowia, jako coraz bardziej kosztowna, staje się więc coraz bardziej elitarna, a więc i coraz mniej dostępna. Zdrowie obywateli staje się zatem “wartością klasową”, zwłaszcza wobec narastającego u nas ekonomicznego rozwarstwienia społeczeństwa.

Trzeba być coraz bardziej majętnym, by zapewniać sobie zarówno większe szanse bycia zdrowym, jak i większe szanse wyzdrowienia będąc chorym. A wiadomą jest rzeczą, że bieda wyzwala chorobę, a choroba z kolei prowadzi do jeszcze większej biedy. W ten sposób tworzy się tzw. circulus vitiosus – “błędne koło”, którego sam biedny obywatel nie jest w stanie przerwać. Ten circulus vitiosus przerwać jednak może tylko dobra gospodarka.

Medycyna polska i nauka. Zgodnie z Krajowym Programem Ramowym opracowanym przez MNiL wśród 9 strategicznych obszarów badawczych na pierwszym miejscu wymienione jest “Zdrowie” z sześcioma kierunkami badawczymi. Cały ten obszar badawczy odpowiada aktualnym celom strategicznym polityki naukowej i społecznej Unii Europejskiej. Jest rzeczą bardzo interesującą, że pomimo panowania i promowania zasad wolnego rynku w gospodarce, jednak opracowywanie i realizacja tych programów badawczych z założenia nie podlegają regułom naukowej gry wolnorynkowej, ani też nie pozostają w rękach samych tylko uczonych. “Współuczestnikiem procesu decyzyjnego jest rząd jako twórca polityki naukowej”. A rząd to znaczy ktoś, a nie rynek naukowy. Wynika to z niewystarczających zasobów finansowych.

Ale czy ten tok rozumowania nie znajduje też zastosowania w odniesieniu do ochrony zdrowia, również borykającej się ze skutkami niedofinansowania? Wyrazić należy przekonanie, że Krajowy Program Ramowy przyczyni się do zwiększenia konkurencyjności nauki polskiej, jak i liczby patentów wdrażanych do praktyki.

UE- Ochrona zdrowia . European Commissioner for Health and Consumer Protection za podstawowy cel swego działania w ramach strategicznego zadania “Good Health for All” uznał promocję zdrowia oraz wyrównanie nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej. Realizacja tej maksymy określona została jako “major challenge”. Dbałość o zdrowie obywatela jest więc jedną z najcenniejszych europejskich wartości. I z tego chociażby tylko powodu warto być członkiem europejskiej społeczności.

Przed nami więc niezwykle trudne zadanie: musimy dostosować tok naszego myślenia o polityce zdrowotnej do reprezentowanej przez Komisarza ds. Zdrowia. Komisarz ten zwraca uwagę na konieczność zmiany poglądu, że wydatki związane z ochroną zdrowia to nie są koszty, lecz wydatki inwestycyjne. W długofalowej polityce krajów dawnej Unii Europejskiej zdrowie ustawiane jest jako czynnik promujący rozwój gospodarczy.

Zgodnie z obliczeniami ekonomistów z WHO wydłużenie czasu przeżycia o 10% powoduje przyrost dochodu narodowego o 0,35% rocznie. Inwestując w zdrowie uzyskuje się korzyści ekonomiczne. Wydatki na ochronę zdrowia są więc “cost effective”.

U nas finansowanie ochrony zdrowia traktowane jest jako wydatek związany z koniecznością “łatania dziur”, a nie jako długoterminowa inwestycja, zwłaszcza że poszerza się obszar biedy. W 1996 r. poniżej minimum egzystencji żyło 4,3 % Polaków. W 2000 r. dwa razy więcej. Obecnie to już 11,7 %. Ale zdrowie społeczeństwa i obywateli jest również wartością ekonomiczną. Aby się o tym przekonać, wystarczy tylko zachorować. Funkcjonowanie ochrony zdrowia jest najlepszą ilustracją tego, jak funkcjonuje całe państwo i cała sfera publiczna.

Przyjmuje się, że styl i warunki życia są zasadniczym determinantem zdrowia o wartości przeszło 50%. Medycyna naprawcza natomiast zaledwie w około 10% jest czynnikiem decydującym o zdrowiu. Tak więc w ramach dbałości o zdrowie społeczeństwa poprawa warunków życia stanowi zasadniczy cel prozdrowotnego działania władzy. A zatem na przykładzie Unii Europejskiej poprawa warunków życia ludzi to zadanie nie tylko moralne, ale także ekonomiczne i polityczne.

Jak niepojęty dla ludzi władzy bywa postulat godnych warunków życia poddanych, dowodzi fakt, że w historii trzeba było go realizować nawet na drodze rewolucji. Przykładem toku rozumowania niech tu będzie Maria Antonina, która powiedziała, że “jak nie mają chleba, to niech jedzą ciastka”.

Politycy i ekonomiści na problem pomocy biednym, w tym również biednym dzieciom, patrzą u nas w kategorii “kosztów”, a nie wspólnego publicznego i państwowego obowiązku, stwarzającego szansę na przyszłość poprzez wykorzystanie wielkiego potencjału ludzkiego. Wszelkie natomiast koszty w ramach oszczędności podlegają cięciu na rzecz innych potrzeb, takich jak np. finansowanie partii politycznych, wydających społeczne pieniądze np. na billboardy, które oglądają głodne dzieci.

Zdawać sobie musimy sprawę, że wydatki na ochronę zdrowia są zawsze wielkim obciążeniem finansowym dla budżetu każdego państwa, zwłaszcza w kraju o niskiej wydajności pracy, małych dochodach, dużych malwersacjach, największej w krajach Unii Europejskiej korupcji i rosnącym zadłużeniu. Ale nawet dla gospodarki Stanów Zjednoczonych wydatki na ochronę zdrowia, wprawdzie niepomiernie większe, też są ciężkostrawne.

Reasumując, największym i rzeczywistym zagrożeniem zdrowotnym dla społeczeństwa jest ubóstwo, bez względu na rozwój gospodarczy danego kraju oraz publikowane statystyki. Zacytuję tu wypowiedź prof. Z. Baumana, że “PKB jest globalnym megakłamstwem”, jeśli się go przyjmie za miernik społecznego dobrobytu.

cdn