Deklaracja TLW

                                                      D E K L A R A C J A

 

Niniejszym proszę o przyjęcie mnie na członka zwyczajnego Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego. Oświadczam, że statut Towarzystwa jest mi znany. Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania postanowień, regulaminu, zarządzeń                  i uchwał władz Towarzystwa oraz przyczyniać się do realizacji jego celów.

 

Dane personalne:

  1. Nazwisko ………………………………………………………………………………….
  2. Imiona ……………………………………………………………………………………..
  3. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………..
  4. Uczelnia ……………………………………………………………………………………
  5. 5. Data ukończenia studiów ………………………………………………………………..
  6. Stopień naukowy …………………………………………………………………………
  7. Specjalność lekarska …………………………………………………………………….
  8. Zajmowane stanowisko poprzednio ……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

  1. Zajmowane stanowisko obecnie ………………………………………………………..
  2. Krótki przebieg pracy zawodowej ……………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

  1. Najważniejsze publikacje ………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

  1. Stan cywilny ……………………………………………………………………………..
  2. Dokładny adres zamieszkania …………………………………………………………
  3. E-mail i telefon kontaktowy …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

 

Osoby wprowadzające:                                                                Podpis osoby deklarującej:

 

………………………………………………………….                                 ……………………………….

………………………………………………………….

data posiedzenia Zarządu TLW: