Pamiętnik TLW 2006

O krok od wielkiego odkrycia. O antyseptycznym postępowaniu Placera i Bierkowskiego

Zdzisław Gajda
O krok od wielkiego odkrycia. O antyseptycznym postępowaniu Placera i Bierkowskiego

W rozwoju historii nauki zaobserwować można osobliwe zjawisko, a mianowicie: z chwilą ujawnienia pewnego odkrycia okazuje się, że było ono obserwowane już przez innych badaczy, ale zignorowane, niewykorzystane lub niedostatecznie naświetlone, by stać się pożytkiem dla ogółu. Stąd palma pierwszeństwa przypada temu, kto nie tylko pierwszy je opublikował czy w innej formie podał do wiadomości, lecz kto wyprowadził z obserwacji właściwe wnioski lub – co częściej – praktyczne zastosowanie.

I tak, gdy Wilhelm Roentgen w dniu 8 listopada 1895 r. odkrył promienie X, zgłosił się jako odkrywca Philipp Lenard, co potwierdził Hermann Helmholtz oświadczeniem, że już w 1892 r., zatem na trzy lata przed oficjalnie uznaną datą, odkryte były promienie przenikające wszystko. Podobne obserwacje poczynili Amerykanie, przyznali się jednak, że się nimi nie zajęli i nie wyprowadzili z nich praktycznych wniosków. Dlatego też nie rościli sobie praw do odkrycia.

Od czasów Pasteura wiadome było, że produkty pewnych mikroorganizmów są szkodliwe dla innych mikroorganizmów, co w przeciwieństwie do symbiozy nazwano antybiozą, ale dopiero Aleksander Flemming w 1928 r. stwierdził, że pleśnie najwidoczniej produkują substancje przeciwbakteryjne, skoro w obserwowanej kulturze stafylokoki znikają w miejscu zanieczyszczonym pleśnią, którą nazwał penicyliną. Okazało się wkrótce, że nie tylko on zaobserwował to zjawisko. Przed  nim byli inni, ale je zignorowali.

Wszystkim nam znana jest sylwetka Ignacego Semmelweisa i jego wysiłki, by przekonać świat lekarski o słuszności określonej przez niego drogi postępowania, które dziś nazwalibyśmy aseptycznym, a które miało początek w obserwacjach poczynionych w maju 1847 r. Ileż istnień ludzkich uratowano by, gdyby przyjęto od razu jego skromne wymagania mycia rąk w zabiegach położniczych wodą wapienną chlorowaną.

W niniejszym artykule pragnę zwrócić uwagę na dwie obserwacje pochodzące z krakowskiego środowiska naukowego, które niejako wyprzedzały spostrzeżenia Semmelweisa i mają znamiona niewątpliwie prekursorskie; wszakże w żadnym wypadku nie odbierają Semmelweisowi palmy pierwszeństwa. Są tylko dowodem na to, co powiedziano na początku, że niektóre odkrycia niejako „wiszą w powietrzu”; obserwowane przez wielu badaczy czekają na swego interpretatora, który wyprowadzi z nich właściwe wnioski i znajdzie dla nich zastosowanie.

Pierwsze i drugie z nich dotyczy chirurgów krakowskich, zwłaszcza Ludwika Bierkowskiego. W opisie leczenia rany postrzałowej nogi [1], powikłanej wieloodłamowym złamaniem, zmianami nekrotycznymi i silnym ropieniem, zastosował do przestrzykiwań i opatrywania rany naprzemiennie „lekki rozczyn chlorku wapnia i odwar chiny i kwasu fosforowego”. Po kilku dniach – jak pisze – „opuściliśmy rozczyn chlorku wapnia, albowiem wydzielała się już ropa gęsta, biała i w małej bardzo ilości”. Niewątpliwie wystąpiło tu działanie bakteriobójcze chlorku wapnia, które w praktyce Semmelweisa miało okazać się nader skuteczne i dać początek postępowaniu aseptycznemu. W przypadku Bierkowskiego, przypuszczalnie pod wpływem chlorku wapnia, nastąpiła korzystna zmiana flory bakteryjnej,  w wyniku której obserwowano wydzielanie z rany tzw. dobrej ropy („pus bonum, purum et laudabile”), dającej nadzieję na zwalczenie przez organizm procesu zapalnego.

Podobne postępowanie opisano w praktyce innego chirurga krakowskiego, Józefa Placera, działającego w oddziale chirurgicznym Szpitala św. Łazarza. Placer w przypadku owrzodzeń ze zmianami zgorzelinowymi również stosował chlorek wapnia[2]. Przyrządzał go stosując „dwie drachmy na funt wody”. W ciągu 9 do 15 dni uzyskiwał dobre wyniki nawet w stanach bardzo zaawansowanych zmian zapalnych. W miarę postępu gojenia się rany stosował chlorek wapnia w coraz mniejszym stężeniu, aż do zabliźnienia się 2/3 obwodu. Wytrącające się wapno przemywał ciepłą wodą. Również w leczeniu oparzeń „środki przeciwzapalne w różnym stężeniu, nie wyjmując upuszczenia krwi, zewnętrznie rozczyn chlorku wapnia, w ogóle okazały się skutecznymi”. Nie mamy dziś wątpliwości, że było to nieświadomie stosowane postępowanie antyseptyczne.

Następna obserwacja należy do Bierkowskiego. Przyjęło się mówić tu i ówdzie, że Bierkowski jako pierwszy wprowadził do postępowania chirurgicznego watę, co jest prawdą, z tą wszakże poprawką, że inspiracja wyszła od mało znanego profesora kliniki chirurgicznej w Charkowie o włoskim nazwisku Vanzetti. Bierkowski ją wzbogacił obserwacjami i rozpowszechnił. Sam pisze o tym w „Chirurgische Erfahrungen” (Berlin 1847)[3]. Vanzetti w miejsce powszechnie stosowanych okładów z zimnej wody lub lodu w stanach zapalnych, zwłaszcza po zabiegach operacyjnych, nakładał świeżo gręplowaną bawełnę, czyli po prostu watę, co Bierkowski postanowił wypróbować. Wyniki przeszły wszelkie oczekiwania – były znakomite.

Po raz pierwszy zastosował Bierkowski watę w czasie powstania listopadowego. Zmusiła go do tego sytuacja. W szpitalu zorganizowanym w koszarach aleksandryjskich na
4600 chorych było 2500 rannych żołnierzy. W tej sytuacji wszystkie zapasy stosowanych na ów czas szarpi od razu zostały wyczerpane. Zastosował zatem płótno bite dziurawicą (przebijakiem), a na to kładł warstwę lnu lub konopi, potem tylko skubany len lub konopie, a gdy i tego zaczęło brakować, zwrócił się do zgręplowanej bawełny, którą kładł na dziurawione płótno, a gdy i płótna zabrakło, musiał bawełnę kłaść bezpośrednio na rany. Goiło się wszystko dobrze i szybko, ale w natłoku wydarzeń nie miał ani czasu, ani koniecznego spokoju, by obserwacji tej poświęcić dostatecznie dużo uwagi. Metody jednak nie zaniechał. Stosował ją nadal w prowadzonej przez siebie klinice chirurgicznej w Krakowie, w której co roku przeciętnie 1000 chorych udzielano pomocy, z czego 150 pozostawało w klinice, a 850 przyjmowano ambulatoryjnie. Na 300 przypadków ze stanami zapalnymi, tylko w niewielkiej liczbie, w zapaleniu mózgu lub opon mózgowych stosował  lód lub zimną wodę do okładów. W pozostałych (również w operacji zaćmy i w amputacjach) wyłącznie bawełnę.

Wkrótce okazało się, że nie każda postać bawełny działa w jednakowy sposób korzystnie. Np. stara, używana już w ubraniach lub kołdrach, działa mało korzystnie. Równie słabo działa bawełna zanieczyszczona, żółtawa, zleżała, przechowywana w balach, które uległy zawilgoceniu. „Tylko całkiem czysta, pięknie biała, możliwie świeża, bez zapachu bawełna wykazuje działanie przeciwzapalne w dużym stopniu”.

Jak wynika z obserwacji Bierkowskiego, efekt działania bawełny zależy również od sposobu jej  stosowania. Jeśli nie jest przykładana  bezpośrednio na rany, lecz na podkładzie lub „na skórze posmarowanej maścią lub mazidłem, brudnym lub zwilżonym wodą, niedostatecznie wytartej, to działa bardzo słabo”.

Bierkowski nie radził sobie z interpretacją tego zjawiska. „Nie udało mi się zbadać, w jaki sposób ta prosta i obojętna materia działa antyflogistycznie” – pisze otwarcie.

„Przeciwzapalne działanie bawełny zdaje się nie pochodzi od ciepła, które sprawia, ale od zetknięcia tylu tysięcy końców jej włókien; pokazuje bowiem, że krótka bawełna, która w danej objętości ma daleko więcej końców aniżeli długa, że lekko przygotowana i lekko ułożona najlepiej działa. Czy to w istocie tak jest, to okaże się przez dalsze doświadczenia, tymczasem dostatecznym jest dla nas, że bawełna jest bez wątpienia doskonałym zewnętrznym środkiem przeciwzapalnym”.

Dalej koncentruje się nad sposobem przygotowania waty i sposobami jej zastosowania, nad możliwościami, jakie daje w każdych warunkach, zwłaszcza polowych, nad ekonomicznymi możliwościami, jakie przynosi w stosunku do stosowanej dotąd zimnej wody lub lodu (zwłaszcza w lecie).

Przed odkryciami Pasteura zarówno Semmelweis, jak i chirurdzy krakowscy nie byli w stanie podać właściwej interpretacji sposobów przez nich zalecanych. Bez elementarnej wiedzy o zakażeniu bakteryjnym nie można było mówić o bakteriobójczym działaniu chlorku wapnia ani dostrzegać różnicy pomiędzy stanem zanieczyszczenia bakteryjnego waty, rosnącej w południowym słońcu, od stanu starych prześcieradeł i brudnych płócien stosowanych na szarpie. Z tego najwyraźniej nie zdawał sobie sprawy Bierkowski; stąd wypływał zupełnie odmienny, a z dzisiejszego punktu widzenia zupełnie nieuzasadniony sposób postępowania w dwóch rożnych procesach gojenia.

„Sposób użycia waty: Kawałek waty cokolwiek większy od cierpiącej powierzchni kładzie się bezpośrednio na zapalne miejsce, albo na ranę albo na wrzód. Jeżeli jest wrzód albo rana, która ma się zagoić per secundam intentionem, i wymaga tylko suchego przewiązania szarpią, wtedy kładzie się na ropiącą część kawałek szarpi albo waty i nakrywa się odpowiednio wielkim kawałkiem waty (…). Jeżeli zaś ma się do czynienia z raną zwyczajną, albo np. po amputacji, i rana ma się zagoić per primam intentionem, wtedy po założeniu szwów albo pasków lepiącego plastru, bezpośrednio nakrywa się odpowiednim kawałkiem waty”.

Żaden z ówczesnych chirurgów europejskich nie postąpiłby inaczej, nie znalazłby uzasadnienia postępowania aseptycznego w przypadku „owrzodzeń lub ran ropiejących”. Nie widział go również Bierkowski. Ważne pozostaje tylko spostrzeżenie, jakiego dokonał, i fakt podania go do publicznej wiadomości, z nadzieją na korzyść dla tysięcy chorych, o ile nowy sposób zaopatrywania ran zostanie zastosowany.

„To moje doświadczenie nad przeciwzapalną własnością bawełny udzielam wszystkim lekarzom do dalszego próbowania i rozprzestrzenienia, w nadziei, że przez to przysłużą się tak sztuce lekarskiej, jako i cierpiącym. Próbujcie tylko śmiało, wypadek będzie pewny i świetny”.

Przy tym nie ukrywa źródła pochodzenia tej obserwacji:  „Każdy chirurg pozna, jak wygodne i skuteczne jest użycie waty, jako zewnętrzny środek przeciwzapalny i profesor Vanzetti ma wielką zasługę w chirurgii przez wprowadzenie w użycie tego prostego, taniego i przy tym tak doskonałego środka”.

W medycynie doświadczenie empiryczne stale wyprzedza naukowe uzasadnienie i nie należy się przed tym faktem bronić. Należy natomiast oddać sprawiedliwość tym, którzy z uporem, nawet za cenę własnego życia, jak Semmelweis, dążyli do przekazania wiedzy, którą posiedli, dla dobra innych.

[1]  L. Bierkowski: Rana postrzałowa nogi. [w:] Cztery nader rzadkie przypadki chorób leczonych w Klinice Chirurgicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego w ciągu roku 1840.  Rocznik Wydz. Lek. UJ, Kraków 1842.
[2] Spostrzeżenia w przedmiocie praktyki lekarsko-chirurgicznej poczynione w szpitalach krakowskich (Wyciąg z urzędowych sprawozdań lekarzy szpitalnych). Rocznik Wydz. Lek. UJ T. VIII, Kraków 1845.
[3] L. Bierkowski: Die Baumwolle als äusseres antiphlogistisches Mittel. [w:] Chirurgische Erfahrungen. Berlin 1847; tenże: Użycie bawełny jako zewnętrzny środek przeciwzapalny. Tyg. Lek. 1848 R.II, s.13.