Aktualności
D E K L A R A C J A
Niniejszym proszę o przyjęcie mnie na członka zwyczajnego Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego. Oświadczam, że statut Towarzystwa jest mi znany. Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania postanowień, regulaminu, zarządzeń i uchwał władz Towarzystwa oraz przyczyniać się do realizacji jego celów.
Dane personalne:
- Nazwisko ………………………………………………………………………………….
- Imiona ……………………………………………………………………………………..
- Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………..
- Uczelnia ……………………………………………………………………………………
- 5. Data ukończenia studiów ………………………………………………………………..
- Stopień naukowy …………………………………………………………………………
- Specjalność lekarska …………………………………………………………………….
- Zajmowane stanowisko poprzednio ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
- Zajmowane stanowisko obecnie ………………………………………………………..
- Krótki przebieg pracy zawodowej ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
- Najważniejsze publikacje ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
- Stan cywilny ……………………………………………………………………………..
- Dokładny adres zamieszkania …………………………………………………………
- E-mail i telefon kontaktowy …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Osoby wprowadzające: Podpis osoby deklarującej:
…………………………………………………………. ……………………………….
………………………………………………………….
data posiedzenia Zarządu TLW: