Pamiętnik TLW 2013

Z pożółkłych kart: Spostrzeżenia o ranach ... cz.1

Z pożółkłych kart…

Pamiętnik Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego TOM IX, 1866 r.

SPOSTRZEŻENIA O RANACH POSTRZAŁOWYCH I KRÓTKI OPIS WAŻNIEJSZYCH  PRZYPADKÓW WRAZ Z ICH STATYSTYKĄ.

Skreślił dr. Adam SNIADKOWSKI

W szeregu klęsk dotykających ludzkości niepoślednie miejsce zajmuje wojna. Spustoszenia, jakie przynosi społeczeństwu, są tem smutniejsze, że ofiarami jej stąją się ludzie zwykle w pełni sił, wieku i zdrowia, gdy każda inna np. epidemia dotyka zarówno wszystkich. Ocalenie więc choć w części ludzi ranionych z zachowaniem im zdolności do pracy w społeczeństwie, oszczędzenie organów do tego niezbędnie służących było zawsze staraniem chirurgii. W ostatnich czasach starania te, wsparte doświadczeniami czynionemi na zwierzętach nad sposobem tworzenia się kości, doprowadziły do nader ważnych wniosków, wykazując możebność odpiłowania części kości uszkodzonej i zastąpienia jej przez nowa, odradzającą się z pozostawionej okostnej, tak, że wypiłowania kości nie tylko w jej ciągu, ale i końców stawowych, po licznych szczęśliwych wypadkach zyskały już dzisiaj prawo obywatelstwa w nauce i ocaliły nieraz kończynę skazaną na odjęcie. Z tego powodu sądzę, że nie od rzeczy będzie opisanie przypadków spostrzeganych przeżeranie w 1863 i 1864 roku i że z tej małej pracy mojej przybędą nauce dane, choćby tylko statystyczne.

Wszystkich ranionych w szpitalach w Kraśniku i Opolu miałem stu szesnastu, a mianowicie: ran postrzałowych 85, postrzałowych i kłótych 12, ciętych 9, złamanie uda l, oparzenie prochem 1 , kontuzye kulą armatnią 2.

Rany postrzałowe co do miejsca, rozdzielone były, jak następuje:

(1)   Prawej kończyny 19, lewej 10.

(2)   Prawej kończyny 19, lewej 15.

(3)   W tę liczbę ogólną, wliczone są i te przypadki, w których równocześnie były i rany kłute.

Ranni co do wieku przedstawiali następujące stosunki:

od 16 do 20  lat wieku   51; (najmłodszy miał lat 16), od 20 do 30 – 50, od 30 do 40 – 12, od 40 do 50 – 2, od 50 do 60  – 1 ( Najstarszy miał lat 66.)

Z dwunastu ran kłótych zmarło dwóch z ran brzucha i rozwiniętego zapalenia otrzewnej.

Z ran ciętych 9ciu zmarł jeden  w skutek  powstałego ropnia w prawej półkuli mózgu.

W ogóle więc na stu szesnastu rannych zmarło jedenastu.

Operącye ważniejsze  wykonano następujące:

Odjęcie ramienia –  5, ( wyzdrowiało 5 , zmarło 0 ),

Odjęcie przedramienia –2, ( wyzdrowiało 2 , zmarło 0 ),

Wyłuszczenie ze stawu ramieniowego – 1, ( wyzdrowiało 1 , zmarło 0 ),

Wyłuszczenia palca wielkiego ręki – 1, ( wyzdrowiało 1 , zmarło 0 ),

Odjęcie uda – 5, ( wyzdrowiało 4 , zmarł 1 ),

Odjęcie goleni – 1, ( wyzdrowiało 1 , zmarło 0 ),

Wypiłowanie główki kości ramieniowej – 3, ( wyzdrowiało 3 , zmarło 0 ),

Wypiłowanie żeber – 1, ( wyzdrowiało 1 , zmarło 0 ),

Wypiłowanie obojczyka – 1, ( wyzdrowiało1  , zmarło 0 ),

Wypiłowanie kości promieniowej – 2, ( wyzdrowiało 2 , zmarło 0 ),

Wypiłowanie kości łokciowej – 1, ( wyzdrowiało 1 , zmarło 0 ),

Wypiłowanie kości goleniowej – 1, ( wyzdrowiało 1 , zmarło 0 ),

Wypiłowanie gałki ocznej – 1, ( wyzdrowiało 1 , zmarło 0 ),

Wydobycie kuli – 6 , ( wyzdrowiało 6 , zmarło 0 ),

Razem – 31,  ( wyzdrowiało 30 , zmarł 1 ),

Rany postrzałowe części miękkich bez obrażenia kości.

Ran postrzałowych czgści miękkich było 48, które przedstawiały następne stosunki:

Ran dwuotworowych było 31,

Powierzchownych rozdarć części miękkich 10,

Ran jednootworowych, z których kulę wyjęto 6,

Ran wielootworowych z jedną kulą 1.

Leczenie ran tego rodzaju odbywało się w ten sposób: przez pierwsze cztery dni okładano część ranioną kompresami maczanemi w zimnej wodzie, unikając zupełnie zakładania skubanki, (która utrudnia tylko odpływ z rany), jakoteż opaski, która, wywierając nacisk, utrudnia krążenie krwi. Prócz tego podawano do wewnątrz sole średnie lekko przeczyszczające. Dietę zalecano ścisłą, za napój limoniadę z kwasu fosfornego. Gdy się zaczynało ropienie, wtedy opatrunki zmieniałem na suchą skubankę, lub też maczaną w wymoku pomornika rozcieńczonym wodą (trae arniocae libram, aquae destill. libras 6) i lekką opaskę.

W przypadkach, gdzie zapalenie było silniejsze, zalecałem: prócz okładów z wody zimnej wcieranie szaruchy (unguenti hydrargyri cinerei), której skuteczność w tych razach nigdy mnie nie zawiodła. Przy obfitem wydzielaniu ropy i następującem z tego powodu wycieńczeniu zalecałem odwar kory chinowej z kwasem fosfornym i syropem skórek pomarańczowych.

Rany postrzałowe z uszkodzeniem kości.

Ran postrzałowych z uszkodzeniem kości było 49; z tych leczenie 24 pozostawiono siłom natury, a w 25 przypadkach wykonano operacye.

Co do leczenia postrzałowych złamań i uszkodzeń kości rozmaite są zdania. Niektórzy zalecają unikać operacyi, nie usuwać odłąmków, które się trzymają, czyli leczyć sposobem wyczekującym. Inni radzą zaraz usuwać odłamki kości z powodu, że te, jako ciała obce, draźnią ranę i powiększają zapalenie.

Inni na koniec radzą zaraz wykonywać operacyą, mając na względzie, że organizm nie wyniszczony długą chorobą łatwiej wytrzyma ważniejsze nawet operacye, i że tym sposobem zapobiega się rozwojowi zatok, tak złe skutki sprawiających.

Z doświadczeń przeze mnie w tej mierze przeprowadzonych i obliczeń statystycznych pokazuje się:

1.     że wszystkie operacye wykonane w pierwszych 24 godzinach dały pomyślne zakończenie;

2.     że operacye wykonane po długiem wyczekiwaniu potrzebowały trzy razy tyle czasu do zagojenia, co wykonane natychmiast;

3.     że w ogóle, gdzie jest złamanie kości postrzałowe z odłamkami, tam wykonywać wypiłowanie jest daleko korzystniej, aniżeli zostawiać leczenie siłom natury;

4.     że, spuszczając się tylko na siły natury, zawsze korzystniej jest usunąć od razu odłamki kostne, które nie tylko drażnią mechanicznie, ale obecnością swoją, przeszkadzają wytwarzaniu się kościenia (callus) i mogą się stać powodem niebezpiecznych krwotoków przez rozdarcie naczyń, jak tego miałem przykład na jednym z chorych, u którego po dwóch tygodniach wyczekiwania musiałem się. uciec do odjęcia kończyny dla ocalenia życia.

Ważniejsze przypadki na uwagę zasługujące były następne:

1.          Rana postrzałowa głowy ze strzaskaniem kości czołowej, rozdarciem opony twardej lewego płatu mózgu i wysadzeniem oka prawego; wyłuszczenie gałki ocznej, wyzdrowienie.

Iwan Błażej, wieku lat 23 liczący, dobrej budowy ciała, odżywiony należycie, udoli krwistej, wzrostu średniego, blondyn, przywieziony został do szpitalu w Kraśniku po potyczce zaszłej w dniu 4. września 1863 r. Po obejrzeniu chorego znalazłem go w śpiączce, na pytania zadawane z trudnością odpowiadającego. Raniony był w lewą połowę czaszki tuż ponad guzem czołowym, otworu wyjścia kuli nie było. Z wysadzenia oka prawego z oczodołu dymyślać się było można, że kula przebiegała w kierunku ukośnym ku dołowi. Śledząc palcem skórę prawego policzka, na cal pod uchem prawym wyczuć było można dokładnie twardość stożkowatą pod skórą. Rana wejścia kuli nierówna. Po obmyciu skrzepów krwi pokazały się sterczące odłamki strzaskanej kości czołowej i tętnienie mózgu, obnażonego z opony twardej. Tętno małe, 80 uderzeń na minutę. Oddech powolny, poruszenie chorego utrudnione. Natychmiast przystąpiłem do wyjęcia odłamków kostnych i w tym celu otwór rany w skórze rozszerzyłem no żykiem. Po wyjęciu odłamków pozostała przestrzeń próżna, wielkości dziesięciozłotówki, w której widoczne było tętnienie mózgu. Następnie zrobiłem cięcie w skórze w miejscu, gdzie się dawała czuć wyniosłość stożkowata, i, uchwyciwszy kulę szczypczykami, takową wyciągnąłem. Podczas tych działań chory małe dawał oznaki uczucia bólu, czucie było stępione. Zaleciłem na głowę okład lodowy, do wewnątrz zaś napar pomornika z saletrą.

Dnia następnego chory przytomniejszy; uskarża się głównie na bóle dokuczliwe w oku prawem; oko lewe skutkiem obrzmienia powiek zamknięte w zupełności. Tętno 80,  ciepłota ciała 37. Łaknienia do jadła nie ma; język wilgotny, obłożony żółtawym osadem, po brzegach czerwonawy; stolca nie było od dwóch dni. Zaleciłem mieszankę z dnia poprzedzającego, okład lodowy dalej i pół uncyi oleju rącznikowego (ol. ricini), przytem dietę ścisłą.

Do dnia 8. września chory pozostawał przy tęm samem leczeniu. Ropienie z rany wejście kuli i rany zrobionej dla jej wydobycia dobre. Bóle w oku prawem ustały; gałka oka tego zaczyna przechodzić w zgorzel. Przystąpiłem więc do wypuszczenia gałki ocznej, Po odpreparowaniu powieki i przecięciu mięśni poruszających oko przeciąłem szypułkę złożoną z nerwu i tętnicy nożyczkami na płask skrzywionemi. Tętnicy podwiązać nie mogłem; założyłem więc zatykadło (tampon) ze skubanki zmaczanej w rozcieńczonym roztworze półtorochlorku żelaza. Operacyę tę chory zniósł bez chloroformu. Okład lodowy przykładano i nadal.

Po 48 godzinach zatykadło usunąłem. Krwawienia nie było; z rany wejścia kuli wydziela się dość znaczna ilość ropy; granulacye dobre; przy naciskaniu obrzękłej powieki górnej lewej ropa wychodzi otworem wejścia: zrobiłem więc na powiece górnej przecięcie równoległe do brzegu powiekowego dla opróżnienia z ropy i założyłem pęczek (bourdonnet) ze skubanki.

Chory znacznie przytomniejszy opowiada, że jadąc konno, widział naprzeciw sobie wymierzony karabin, przychylił się więc na koniu, chcąc uniknąć pocisku; po wystrzale jednak nie pamięta, co się z nim stało i jak się tutaj dostał. Dopomina się większego posiłku. Zaleciłem odwar chinowy z kwasem fosfornym, za pożywienie zaś rosół, mleko i pieczeń.

Odtąd poprawa szybko następowała i przy starannym opatrunku i pożywieniu posilnem gojenie się ran opatrywanych suchą skubanką następowało kolejno. Najpóźniej zagoił się otwór wejścia kuli. Chory dnia 5. listopada wyszedł zupełnie zdrów. Zboczenia umysłowego nie zauważałem żadnego.

Rany cięte głowy, twarzy, krtani, ręki lewej i prawej, oraz rany kłóte ręki lewej.

A. K, wieku lat 37, dobrej budowy ciała, odżywiony dobrze, brunet, przywieziony został do szpitalu w Kraśniku po potyczce zaszłej w dniu 6. września pod Batorzem. Przy obejrzeniu chorego znalazłem następujące rany: a) Dwie na szczycie czaszki równoległe od szwu wieńcowego, długie na 3 cale; przecięta jest skóra, czepiec ścięgnisty i powierzchowna blaszka kości, b) Jedna na bocznej stronie czaszki, w skutek której odcięty został płat skóry odpowiadający części łuskowej kości skroniowej, c) Na prawym policzku rana idąca od kąta nosa do jagody; druga poniżej od niej równoległa, a trzecia na brodzie przedstawia odcięty kawałek skóry w okolicy dolnego brzegu szczęki dolnej. d) Ręka lewa przecięta na powierzchni grzbietowej ukośnie od kłykcia kości łokciowój ku kości śródręcznej palca wielkiego; przecięcie to przenika aż do skóry strony przeciwnej. Na ręce prawej rana cięta w okolicy opuszki palca małego długości dwóch cali. f) Wreszcie dwa cięcia na szyi, jedno pół cala po nad grdyką, drugie zaś, przechodzące ukośnie od lewej do prawej strony i od dołu ku górze, przenika skórę, mięsień najszerszy szyi (platysma myoides), gruczoł tarczowy i chrząstki tarczowe w zupełności. Ze wszystkich tych ran za najcięższe uznaliśmy rany krtani, oraz ręki lewej. Chory gorączkował; nie mógąc mówić, wskazywał na gardło, jako główne siedlisko bólu; przytem przy kaszlu dość częstym wyrzucał śluz krwią zabarwiony przez otwór rany. Brzegi wszystkich ran ciętych twarzy i krtani zbliżyłem za pomocą szwu szpilkowego, rany zaś głowy po ogoleniu włosów plastrami lepkiemi; brzegi ran kłótych ręki lewej w liczbie pięciu zbliżyłem także plastrem lepkim; co zaś do rany wnikającej do stawu napięstko-przedramieniowego lewego, to z powodu przecięcia dolnego końca kości łokciowej, otwarcia stawu, przecięcia ścięgien mięśni prostujących i kości czółenkowej napięstka o zachowaniu kończyny myśleć nie było można.

Wykonałem więc zaraz odjęcie przedramienia w 1/3 dolnej części sposobem jednopłatowym; biorąc płat z powierzchni dłoniowej przedramienia. Po óperacyi założyłem szew szpilkowy utrzymujący brzegi rany w dokładnem zbliżeniu. Do wewnątrz zaleciłem choremu odwar naparstnicy z saletrą, za napój proszki burzące, przytem dietę ścisłą. Dnia następnego brzegi rany na szyi rozeszły się w skutek ciągłego zaciekania plwociny, szyja obrzmiała; obawiając się więc, aby przy powiększeniu zapalenia brzegi rany nie przeszły w zgorzel, wyjąłem szpilki i po obmyciu rany letnią wodą i obsuszeniu skubanką brzegi zbliżyłem plastrem lepkim. Dla zmniejszenia zapalenia krtani zaleciłem przystawienie ośmiu pijawek na rękojeści mostka. Lekarstwo toż samo, oraz proszki siarczanu chininy z kamforą. Trzeciego dnia po operacyi zdjąłem opatrunek zwierzchni; pieniek po amputacyi był cokolwiek obrzmiały, brzegi jednak rany utrzymane w zupełnem zbliżeniu. Szwy pozostawiłem. Zeszyte rany twarzy także się zrosły; obrzmienie szyi znacznie się zmniejszyło, z rany. szyi wydziela się znaczna ilość ropy. Chory przepędził noc spokojniej, gorączka jest mniejsza. Opatrunek taki sam. Odtąd stan ogólny chorego coraz się polepszał. Po zdjęciu szwów zbliżających brzegi rany po amputacyi przedramienia pozostał tylko wązki pasek ropiejący, kilka linij szeroki, który, opatrywany suchą skubanką, w końcu drugiego tygodnia zabliźnił się zupełnie. Rana krtani przy opatrunku dwa– razy na dzień dopełnianym szybko się zagoiła i wypełniła brodawkami, które w miarę potrzeby przyżegano seletranem srebra; najpóźniej nastąpiło zagojenie ran głowy, po oddzieleniu strupieszałych cienkich igiełek kostnych z przeciętej blaszki zewnętrznej. Dnia 19. października chory zupełnie wyleczony opuścił szpital.

3. Rana cięta głowy z oddzieleniem zupełnem części kości potylicowej aż do opony twardej, dwie cięte na szczycie czaszki, rany cięte ręki lewej w okolicy stawu łokciowego i rana cięta palca wskazującego ręki prawej

S. Z., lat 19 licząca, obsługująca przy aptece obozowej panna, przywiezioną została do szpitalu po potyczce pod Batorzem w dniu 6. września 1863 r. Chorą znaleźliśmy w następującym stanie:

a) Na szczycie czaszki w okolicy prawej kości ciemieniowej dwie rany cięte, pod kątem ostrym spotykające się, długie mniej więcej na 2 1/2 cala; przecięta skóra, czepiec ścięgnisty i zewnętrzna blaszka kości,

b) Z tyłu głowy wisi na karku płat zanieczyszczony słomą, ścięty ze skóry pokrywającej tył głowy wraz z częścią kości potylicowej. Przez otwór wycięty w czaszce na powierzchni wielkości dwuzłotówki przegląda opona twarda mózgu,

c) W okolicy lewego stawu łokciowego rana mająca 1 1/2 cala długości, w niej przecięty wyrostek łokciowy kości łokciowej; cięcie to otrzymała przy zasłanianiu głowy ręką zgiętą w łokciu,

d) Palec wskazujący ręki prawej przedstawia cięcie idące ukośnie przez drugą kość czółenkową z zupełnem przecięciem takowej tak, że palec wisi na skórze.

Opatrzyłem najprzód rany głowy; płat ścięty z potylicy po oczyszczenia ciepłą wodą i obsuszeniu przyłóżyłem dokładnie do czaszki i utwierdziłem krzyżujące się paskami plastru lepkiego; w podobny sposób opatrzyłem inne dwie rany głowy, Kończynę górną lewą ułożyłem nieruchomo i po ściągnięciu plastrem zaleciłem przykładanie lodu w pęcherzu dla zapobieżenia mogącemu nastąpić zapaleniu stawu. Palec ręki prawej zupełnie odcięty i wiszący na skórze należało odciąć; zważając jednak na młody wiek chorej i możność uskutecznienia później tej operacyi, pozostawiłem leczenie naturze, dopomagając zbliżeniem dokładnem odjętej części i opaską najprzód z plastrów lepkich, a następnie dla utrzymania w tem położeniu nałożyłem 3 łupki z tektury grubej odpowiednio długości palca i znów opasałem palec w ten sposób zupełnie unieruchomiony. Opatrunek ten zmieniałem aż do dnia ósmego co 3 dni; brzegi ran ciętych były w zbliżeniu; obrzmienia żadnego nie było. Chora pierwsze 3 dni gorączkowała, po użyciu jednak mieszanki saletrowej gorączka ustąpiła. Ósmego dopiero dnia pokazało się ropienie po prawej stronie płatu czaszki i na palcu ręki prawej; w innych miejscach zlepienie doraźne nastąpiło bez żadnego wytwarzania ropy. W dalszym przebiegu choroby z palca przeciętego wydzieliło się kilka cienkich kawałeczków strupieszałej kości; z rany zaś na kości potylicowej ropa wydzielała się dość obficie tylko po stronie prawej w samym kącie cięcia. Zwolna jednak przy środkach zlekka ściągających i opatrunku skubanką maczaną w rozcieńczonej nalewce arnikowej ropienie zmniejszyło się i zabliźnienie zupełne nastąpiło.

cdn.