Pamiętnik TLW 2006

Początki chirurgii gruczołu tarczowego na ziemiach polskich cz.2

Władysław Lejman,   Włodzimierz Drożdż

Początki chirurgii gruczołu tarczowego na ziemiach polskich

Cz.2

Na łamach polskiego piśmiennictwa lekarskiego chirurgia tarczycy dość opornie torowała sobie drogę. Jeszcze w 1883 r. uznany warszawski chirurg Władysław Matlakowski[1], w Dziale Sprawozdawczym „Gazety Lekarskiej”, pisał: ”Ostatniemi czasy pojawiło się w literaturze francuskiej, a zwłaszcza niemieckiej wiele prac o wycinaniu wola; u nas nie przypominam sobie żadnego artykułu oryginalnego w tym przedmiocie; zależy to prawdopodobnie od rzadkości samej choroby u nas, tak częstej w Szwarcayi, Styryi, Francyi. Cierpienie to tak mało widać miało interesu, że nawet nie było większych u nas streszczeń z prac zagranicznych”[2].

Matlakowski omawia w swoim doniesieniu technikę operacji wola i materiał w tym zakresie, opublikowany przez  profesora chirurgii Julliarda[3]. Technika ta polegała na wykonaniu na szyi podłużnego cięcia w linii środkowej, a następnie pogłębieniu go aż do samego wola i nacięciu torebki tarczycy. Będąc na tym etapie Julliard odkładał nóż, wprowadzał pod torebkę palec i starannie odpreparowywał od niej ”na tępo” miąższ tarczycy. Po wprowadzeniu palca – pisze Matlakowski – Julliard „napotkane sznurki (naczynia) przecina nożyczkami zgiętemi zawsze między dwoma ligaturami (…). Do podprowadzenia podwiązek posługuje się osobnym ekarterem (…). Do podwiązania używa zawsze katgutu, jako materyjału możliwego do wessania, co nie jest obojętną przy operacji, przy której chodzi o prima intentio, a przy której niekiedy wypada podwiązać 60-80 naczyń”[4]. Postępując w ten sposób na 31 chorych Julliard stracił pięciu. W trzech przypadkach „śmierć zależała od wyjątkowej ciężkości samej choroby, u pozostałych dwóch powodem śmierci był zator i zapalenie płuc z wdechania (pneumonie par aspiration, schluckpneumonie)”[5].

Podsumowując to, co powyżej, należy stwierdzić, że rodząca się chirurgia tarczycy (w tym pierwsze operacje), a także zainteresowanie tą nową dziedziną miało miejsce w warszawskim środowisku chirurgicznym. Matlakowski, pisząc o ”rzadkości samej choroby u nas”, nie brał widocznie pod uwagę podgórskich rejonów ziem polskich, gdzie wole było chorobą endemiczną. Jego utyskiwania odnośnie rodzimego piśmiennictwa są zrozumiałe, bowiem istotnie, zagadnienia związane z tym przedmiotem pojawiały się do tych lat sporadycznie. Odnaleźć można przypadek zapalenia tarczycy z wytworzeniem ropnia, który nacięto[6], przypadek torbieli leczonej nacięciem z założeniem zawłoki[7] czy wreszcie wzmiankę o pomyślnym wycięciu guza, który okazał się torbielą[8]. W 1882 r. doniesiono o sześciu przypadkach leczonego wola, z których w jednym ”rozpoznano wole włókniakowe i ponieważ guz był miernie ruchomym, wydobyto go drogą krwawą”[9].

W 1884 r., na czwartym Zjeździe Lekarzy i Przyrodników Polskich w Poznaniu, H. Schramm[10] przedstawił 13 przypadków całkowitego lub częściowego wyłuszczenia wola, jakie miały miejsce w krakowskiej klinice Mikulicza[11], następnie, dokładając jeden, opublikował ten materiał na łamach „Przeglądu Lekarskiego”[12]. Wyłuszczenia te wykonywano z cięcia, które prowadzono wzdłuż przyśrodkowego brzegu mięśnia mostkowo– obojczykowo-sutkowego, po tej stronie, gdzie uwypuklenie szyi było większe, preparowano i odsuwano nerw krtaniowy wsteczny, a po podwiązaniu tętnicy tarczowej dolnej usuwano w całości jeden lub oba płaty[13]. W 1886 r. opublikowano technikę wycięcia wola według Socina[14], która polegała na oddzielaniu ”na tępo” (palcem) zwyrodniałego, guzkowatego miąższu tarczycy od części zdrowych. Technika ta, nie zawsze możliwa do użycia, była zdecydowanie rzadziej stosowana, niemniej Obaliński[15] do 1889 r. operował tym sposobem 23 chorych[16].

Wkrótce po pierwszych wyłuszczeniach gruczołu tarczowego okazało się, że operacja ta może wiązać się z poważnymi powikłaniami, które dla ówczesnych chirurgów były całkowicie niezrozumiałe. W 1883 r. Reverdin[17] stwierdził, że po operacji może wystąpić zespół znany jako myxoedema, a Kocher, który nazwał ten zespół ”cachexia strumipriva” , w tym samym roku ogłosił, że wystąpił on u 30 spośród pierwszych 100 operowanych przez niego chorych[18]. Przypadek taki obserwował również Mikulicz w cytowanej powyżej pierwszej serii swoich przypadków.

W tym samym 1883 r. Weiss[19], na podstawie przypadków obserwowanych w klinice Billrotha, stwierdził, że po operacji tarczycy występować mogą napady tężyczki (tetanii)[20]. Przypadek taki, obserwowany przez niego w 1882 r.[21], jako pierwszy, opisał w polskim piśmiennictwie Leon Szuman[22]. Wśród operowanych przez Mikulicza chorych powikłanie to miało miejsce w trzech przypadkach.

W 1884 r. Jankowski[23], pracujący podówczas na klinice Jurasza[24] w Heidelbergu, na marginesie obserwowanego przypadku ”porażenia mięśni pierścienio-nalewkowych tylnych, czyli tzw. porażenia oddechowego krtani, które się również w pewien czas po wyłuszczeniu wola pojawiło”, na podstawie piśmiennictwa dokonał zbiorczej analizy tego rodzaju powikłań, dzieląc je na ”grupy porażenia oddechowego, głosowego i mieszanego”[25].

W 1885 r. na łamach ”Przeglądu Lekarskiego” ukazał się wykład habilitacyjny Schramma na temat chirurgicznego leczenia wola[26], w którym, pod koniec, stwierdził on: ”Ponieważ zaś doświadczenie stwierdziło, że tak tetanija jak i charłactwo występuje jedynie po usunięciu całego gruczołu, przeto starać się musimy, aby zawsze pozostawić pewną część tkanki gruczołowéj (…)”[27]. Stanowisko to zilustrował Schramm zastosowanym w klinice Mikulicza przypadkiem ”odmiennego” sposobu operowania wola[28].

W tym samym roku, w ślad za zasygnalizowanym powyżej ”odmiennym” sposobem operowania, ukazał się artykuł Mikulicza, z którego wynika, że już wówczas był on zdecydowanym przeciwnikiem całkowitego wyłuszczenia wola[29]. Wymieniając wszystkie znane do tej pory powikłania po tej operacji (nie rozpoznawano jeszcze wówczas przełomu tarczycowego), zalicza on do nich również ”kurcze epileptyczne”, co nie było dotąd odnotowane w piśmiennictwie, a które spostrzegał w swoim materiale dwukrotnie, a w jednym przypadku miał je obserwować Obaliński[30]. Mikulicz będąc pewien, że poza ”porażeniem mięśni krtaniowych” wszystkie te powikłania są następstwem całkowitego wyłuszczenia, pisze: ”(…) pozwolę sobie przedstawić tutaj metodę, którą z dobrym wynikiem w 8 przypadkach zastosowałem i którą dla odróżnienia od typowego jedno- lub obustronnego wyłuszczenia nazywać będę resekcyją wola”[31].

Znajdując się w sytuacji, gdy po wyłuszczeniu jednego płata należało przystąpić do operacji drugiej strony, Mikulicz, preparując ”na tępo”, podwiązywał naczynia górnego bieguna i uruchamiał ten płat odcinając go ”od przedniéj, względnie bocznéj powierzchni tchawicy”. Następnie, bezpiecznie powyżej przebiegu n. krtaniowego wstecznego i t. tarczowej dolnej, za pomocą tępych nożyczek rozdzielał na kilka części miąższ tarczycy, tak, aby każdą z tychże zapiąć ”w silną pince hémostatique ”. Po założeniu katgutowych podwiązek płat zostawał odcięty. Kończąc opis swojej techniki, Mikulicz pisze: ”Pozostała część gruczołu ściągnęła się w guz wielkości kasztana, który ułożył się w szczelinie między tchawicą a przełykiem. Ani tętnica tarczykowa dolna, ani nerw wsteczny nie były w ten sposób odsłonięte. (…) Kawałki podwiązane nie wywoływały w żadnym przypadku najmniejszéj reakcji; wgajały się zupełnie aseptycznie”[32]. Zdając sobie sprawę, że liczba przypadków jest zbyt mała, a czas obserwacji zbyt krótki, by uznać wyższość resekcji wola nad wyłuszczeniem, Mikulicz pisze jednak: ”(…) mogę resekcję do dalszych doświadczeń polecić zwłaszcza w przypadkach, w których usunięcie obu płatów gruczołu wydaje się być wskazaném”[33].

Cały swój materiał, na który składało się 25 przypadków operacji wola, referował Mikulicz na posiedzeniu Towarzystwa Lekarskiego w Krakowie w dniu 18 listopada 1885 r.[34], a następnie ogłosił na łamach „Gazety Lekarskiej”[35]. Podkreślając same zalety resekcji, po której nie obserwował żadnych powikłań, krytycznie ustosunkowuje się do wyłuszczenia wola, które, co zawarł w pierwszym wypływającym z pracy wniosku,   należy ”ograniczyć tylko do wolów złośliwych, zresztą zupełnie zarzucić”[36]. W kolejnych wnioskach pisze: ”Jeżeli przy wolu niezłośliwem okazuje się wskazanem usunięcie obu płatów gruczołu, to można jedną połowę wyłuszczyć, drugą zaś resekować, odpowiedniejszem jednak jest na obu połowach resekcję wykonać. Także w przypadkach, gdzie tylko jedną połowę gruczołu trzeba usunąć, odpowiedniejszą jest resekcja tej połowy”[37].

Ta na wskroś racjonalna taktyka postępowania w chirurgii tarczycy, przynajmniej początkowo, nie przez wszystkich została przyjęta. W 1886 r. Wölfler[38], publikując z dobrym skutkiem operowany przez siebie przypadek, zaproponował leczenie wola za pomocą podwiązania tętnic tarczowych, co miano czynić już w XVII w., celem pozbycia się tego schorzenia u bydła[39]. W 1887 r. myśl tę podchwycił Obaliński i w swojej pracy na ten temat głosił: ”Tém skwapliwiéj podaję zatém do wiadomości mój przypadek, ile że nadto jest on dotąd jedynym, w którym u człowieka podwiązano wszystkie cztery tętnice tarczykowe bez tknięcia się samego gruczołu”[40]. Podwiązując tętnice tarczowe dolne Obaliński posługiwał się opublikowaną w 1887 r. techniką  Drobnika[41],  polegającą na dojściu po bocznym, a nie tak, jak proponował Wölfler, przyśrodkowym brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego[42]. Obaliński krytycznie odnosił się do zaproponowanej przez Mikulicza resekcji wola, nie wierząc, że może ona uchronić przed powikłaniami, jakie obserwowano po wyłuszczeniu. Przypominał, że  ”(…) w bardzo podobny sposób postępował już amerykański chirurg Green przed 12tu laty (…)”, uważał, że ”O wiele właściwszą drogę obrał sobie Wölfler”, którego cytował, a który równie sceptycznie oceniał resekcję[43].

Podwiązanie tętnic tarczowych, jako operację przydatną w leczeniu niektórych postaci wola, poparł swoim autorytetem Billroth, który wykonał ją w czterech przypadkach[44]. Myśl tę gorliwie podjął Rydygier, który odwołując się do Billrotha, ogłosił swoje pierwsze, w ten sposób operowane 12 przypadków[45]. W następnym roku opublikował materiał kolejnych czterech chorych oraz podał własny, zmodyfikowany w stosunku do techniki Drobnika, sposób podwiązania tętnic tarczowych dolnych, polegający na poprzecznym, równoległym do obojczyka, kosmetycznym cięciu skórnym[46]. Kolejne trzy przypadki ogłosił Matlakowski[47], a na pierwszym Zjeździe Chirurgów Polskich w Krakowie, w 1889 r., asystent Rydygiera,  Rościszewski, referował materiał 19 w ten sposób operowanych chorych[48]. Całość swojego materiału (21 chorych) opublikował Rydygier w roku następnym, przyznając, że ”Najlepszy wynik dawały małe, świeżo powstałe wole miąższowe (str. parenchymatosa), prawdopodobnie dlatego, że tkanka w nich nie była jeszcze zwyrodniałą”[49].

Operacja ta, której wyniki (częściowe zmniejszenie obwodu szyi i być może pewna poprawa toru oddechowego) okazały się złudne, została wkrótce zarzucona. Stopniowo uznano, że jedyną racjonalną techniką jest wycinanie wola z pozostawieniem resztek miąższu tarczycy. Na XXX Kongresie Chirurgów Niemieckich w Berlinie Kocher, który miał wykład na temat operacji wola, oświadczył, że ”Zasadniczo wykonuje wycięcie (ekscyzyę) wola, wyjątkowo tylko wyłuszczenie”[50]. W świadomości polskich chirurgów nie utrwaliła się, niestety, proponowana przez Mikulicza resekcja tarczycy. Świadczy o tym chociażby poniższy urywek tekstu, pochodzący ze sprawozdania z posiedzenia Towarzystwa Lekarskiego Lwowskiego w 1904 r., na którym referent przedstawiał chorą, „(…) u której w 3 tygodnie po częściowem wycięciu wola (miąższowego) sposobem Kochera wystąpiła tężyczka, a w parę dni później padaczka”[51].

[1] Władysław Matlakowski (1850-1895), kierował oddz. chir. w Szpitalu Dzieciątka Jezus w Warszawie. Cyt. za: P. Szarejko…Op. cit., s. 181-182.
[2] W. Matlakowski: Julliard. Trzydzieści i jedno wyłuszczenie wola. „Gazeta Lekarska”, 1883, Rok XVIII, Serja II, Tom III, s. 873.
[3] Gustave Julliard (1836-1911) był chirurgiem pracującym w Genewie.Cyt. za: Biographisches Lexicon der hervorragenden Ärzte der letzten fünfzig Jahre. Urban & Schwarzenberg, Berlin, Wien, 1933,Tom I, s. 728.
[4]  W. Matlakowski… Op. cit., s. 874.
[5]  Ibidem, s. 875.
[6]  W. Macudziński: Zapalenie gruczołu tarczykowego. „Przegląd Lekarski”, 1870, Ner 46, s. 363.
[7] Jan Radek: Przyczynek do kazuistyki nowotworów na szyi. „Przegląd Lekarski”, 1875, Rok XIV, Nr 18, s. 173-174.
[8]  „Medycyna”, 1875, T.III, No 17, s. 267.
[9]  A. Obaliński: Zdanie sprawy z ruchu chorych i chorób w klinice chirurgicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego za rok 1881/1882. „Medycyna”, 1882, T.X, No 46, s. 762-763.
[10] Hilary Schramm (1857-1940) od 1903 r. był profesorem chirurgii na Uniwersytecie Lwowskim. Cyt. za: P. Szarejko…Op. cit., s. 271-2.
[11] Sprawozdanie z drugiego posiedzenia sekcyi chirurgicznej. „Medycyna”, 1884, T. XII, No 25, s. 447-448.
[12]  H. Schramm: Przyczynki do nauki o wyłuszczeniu wola. „Przegląd Lekarski”, 1884, Rok XXIII, Nr 36, s. 481.
[13]  Wykład habilitacyjny H. Schramma: O chirurgiczném leczeniu wola. „Przegląd Lekarski”, 1885, Rok XXIV, Nr  29, s. 393.
[14]  August Socin (1837-1899) był profesorem chirurgii w Bazylei. Cyt. za: Biographisches. Lexicon des hervorragender Ärzte des neunzehnten Jahrhundderts. Urban & Schwarzenberg, Berlin, Wien, 1901.
[15] Alfred Obaliński (1843-1898) był profesorem UJ, wieloletnim prymariuszem Szpitala im. św. Łazarza w Krakowie. Cyt za: P. Szarejko…Op. cit., s.
[16] Prof. Dr. Obaliński: O doszczętnem leczeniu wola w ogólności a o wyłuszczeniu go sposobem Socina w szczególności. „Pamiętnik I. Zjazdu Chirurgów Polskich”, 1889, Kraków, Drukarnia Uniwersytetu Jagiellońskiego, 1890, s. 59.
[17] Jacques-Luis Reverdin (1842-1929) był profesorem chirurgii w Genewie. Cyt. za: Biographisches Lexicon der hervorragenden Ärzte der letzten fünfzig Jahre. Urban & Schwarzenberg, Berlin, Wien, 1933,Tom II, s. 1288.
[18] Ch. Singer, E.A. Underwood: A short history of medicine. Oxford at the Clarendon Press, 1962, s. 525.
[19] Nathan Weiss (1851-1883) był docentem interny. Popełnił samobójstwo.
[20] Cyt. za: L. Szuman: Przyczynek do nauki o