Pamiętnik TLW 2013

Per scientiam ad salutem aegroti

Tadeusz TOŁŁOCZKO

Per scientiam ad salutem aegroti

Cała nasza kultura i cywilizacja wyrosły na zrodzonej w basenie śródziemnomorskim kulturze antycznej i myśli judeochrześcijańskiej. Mówiąc obrazowo, praźródła naszej mentalności, a więc i kultury, wytrysnęły na jednej górze i trzech wzgórzach.

Na górze Synaj objawiony został Dekalog. Normy Dekalogu ze względu na zwięzłość mają jednak tak wysoki poziom ogólności, że przewrotność myśli ludzkiej potrafiła z łatwością wypaczyć choćby tak prostą zasadę, jak zasada miłości bliźniego. Okazuje się współcześnie, że aktem „miłości bliźniego” może być jego zabójstwo.

Akropol stał się symbolem demokracji. W demokracji panuje większość, a my chcemy, by w życiu i w nauce panowała prawda. Prawd – w tym prawd naukowych i moralnych – nie ustala się w drodze głosowania. W nauce sprawdza się oświecony absolutyzm. Jeśli jednak w życiu społeczeństwa ma panować polityczny absolutyzm, to ostatecznie już lepiej niech będzie ta demokracja, chociaż bez standardów moralnych demokracja staje się jeszcze większym klasowym zagrożeniem.

Kapitol z kolei jest symbolem prawa. Ale jakże często mamy do czynienia z „nieludzkim prawem”. Mamy też prawa pisane i zwyczajowe, ale podobnie jest z bezprawiem. Sama sprawiedliwość prowadzi do moralnego wykroczenia. Rzymianie mówili: Summum ius summa iniuria. Samo prawo to najwyższa niesprawiedliwość.

Wniosek, jaki się nasuwa, jest taki, że i demokracja, i prawo wymagają moralnego fundamentu. Współcześnie natomiast, zwłaszcza w medycynie klinicznej, widoczne są wysiłki zmierzające do zatarcia różnic między tym, co legalne, a tym, co moralne.

Trzecim wzgórzem jest wzgórze Golgoty, będące źródłem etyki opartej na koncepcji prawdy, godności człowieka, dobra i miłości.

Nasza kultura i cywilizacja wyrosły – i jak dotychczas – wciąż jeszcze opierają się na dwóch filarach: nauce i moralności.

nauka

Zapytano niegdyś górala – filozofa z opowiadań ks. Józefa Tischnera: Co to jest człowiek? „Cłowiek to je rozum…, no i ta cało resta” – brzmiała odpowiedź. Ale ta cała reszta, czyli materia, którą my się zawodowo zajmujemy, zupełnie nie wystarcza do wyjaśnienia istoty człowieczeństwa. Ta cała reszta wpływa jednak znacząco na nasze procesy myślowe. Wystarczy ból zęba, nie mówiąc już o zwężeniach tętnic szyjnych i mózgowych czy chorobie Alzheimera.

Starożytni Rzymianie mówili: Mens agitat molem – myśl porusza ogrom świata. Liza Minnelli natomiast śpiewała, że to The money makes the world go round.

Ponieważ wiem, że mnie i tak nikt cytować nie będzie, nie przetłumaczyłem ani na łacinę, ani na angielski swojej sentencji: To nie myśl i nie pieniądze oddzielnie poruszają ogrom świata, ale to myśl o pieniądzach jest siłą sprawczą postępu.

Mówiąc o nauce trzeba stwierdzić, że podstawowym jej celem jest „poszukiwanie prawdy”. Oczywistością jest, że zasięg nauki jest nieograniczony, ale czy nauka ma granice? Wbrew pozorom nauka posiada granice, a są nimi: kłamstwo, pozory i zło. Z kłamstwem i pozorami stykamy się na co dzień. Już nas one nawet nie dziwią. Przykładem zła jest natomiast dr Mengele.

Ale nauka kończy się również tam, gdzie kończy się możliwość swobodnego poszukiwania prawdy i… gdzie nie ma pieniędzy na jej prowadzenie.

Pozory

Z prawdziwą nauką w sposób nierozerwalny wiąże się ryzyko przyjęcia mylnej hipotezy badawczej i dlatego tylko dyletanci, oszuści i producenci pozorowanych prac naukowych wiedzą, jaki powinien być rezultat końcowy prowadzonych badań. A prawda nie zrobiła tyle dobrego, ile złego zrobiły jej pozory. Dlatego więcej miewamy wyników niż wartości i zbyt wiele prac badawczych, po opublikowaniu, zalega na bibliotecznych półkach. Współcześnie wyniki badań to towar. A dobry towar nie leży bezużytecznie na półkach.

Oczywiście nie wszystko da się kwantyfikować, czego najlepszym przykładem może być … inflacja tajnych ocen wniosków o granty, wyników prac naukowych i stopnie oraz tytuły.

Ujawnia się więc życiowo istotny problem: jak ustrzec się przed złudzeniami – jak nie ulec pozorom – i jak prawdę wyrwać z kleszczy pozorów, bo lśniący blask pozorów tylko potęguje złudzenia.

Miejmy jednak świadomość, że pozorowana działalność naukowa może wynikać nie tylko z braku kwalifikacji, ale i z materialnej nędzy.

mądrość

Już starożytni Grecy mówili, że mądrości i wiedzy nie kupuje się na tym samym rynku. Mądrość to coś więcej niż wiedza empiryczna. Nie wystarczy dużo wiedzieć, ażeby być mądrym (Heraklit).

Sokrates zakładał, że w miarę rozwoju ludzkości wiedza i mądrość poprzez rozwój myśli będą spontanicznie, samorzutnie kształtować i porządkować doskonałość moralną. Okazuje się jednak, że ten wielki filozof nie przewidział istnienia historycznego okresu, w którym codzienne życie nie będzie kształtowane przez moralność, poczucie dobra wspólnego, miłość bliźniego, ale przez zysk.

Poza tym, nie opierając się na mądrości, każdej wiedzy można nadużyć – nawet tej, że kamień i pałka są ciałami twardymi. Historia nauki, a tym samym i historia ludzkości, coraz bardziej przypomina nieustanny wyścig między postępem a katastrofą.

Ileż twórczych inwencji i talentu wymagają badania i naukowe odkrycia. Ale czyż nie jest to czasami talent, a nawet geniusz bez mądrości – bo bez wizji skutków tych odkryć. Dlatego też aktualne staje się pytanie T.S. Eliota: „Gdzie jest mądrość, którą tracimy w wiedzy?”.

Wydaje się, że istnieje następujący logiczny ciąg korelacji: zdobywanie informacji to jeszcze nie nauka – informacja to jeszcze nie wiedza – wiedza to jeszcze nie mądrość – mądrość to jeszcze nie prawda – prawda to jeszcze nie sztuka – a sztuka to jeszcze nie piękno.

Jednakże tu przypomina mi się natychmiast myśl z wiersza Norwida, że przecież istnieje: Mądrość kłamstwa, Kłamstwo wiedzy, Formalizm prawdy, Wewnętrzna bezistotność…

Z perfekcyjną precyzją Norwid wyraził tu możliwe atrybuty tzw. wiedzy, mądrości i prawdy. Ponadto należy pamiętać, że prawda istnieje – kłamstwa

się wymyśla. Również kłamstwa naukowe, a łatwość dostępu do informacji zabija myślenie. Jakże przewrotnie znaczący jest przytoczony zwrot Norwida „mądrość kłamstwa”, które w takich przypadkach jest „wyrazem mądrości w najgorszym tego słowa znaczeniu”, czyli przemyślnego oszustwa.

technologia

W medycynie nie ma postępu bez nauki. W nauce natomiast coraz większą rolę odgrywa zależna od kapitału technologia. Tak więc w sposób oczywisty, choć pośredni, oraz w sposób istotny, choć „ukryty”, istnieje wpływ kapitału na alokację zasobów w nauce i ochronie zdrowia. Kapitał natomiast rządzi się odmiennymi zasadami, niż to nakazuje lekarzowi deontologia. Ale jakże skuteczną technologia czyni współczesną medycynę. Toteż przyszłość medycyny uwarunkowana jest nie tylko rozwojem technologii, ale i umiejętnością jej wykorzystania.

To technologia pozwala na wykrycie bezobjawowo przebiegających chorób – nawet bez udziału lekarskiej myśli. Toteż termin „incidentaloma” wszedł już na stałe nie tylko do słownika lekarskiego, ale i do toku diagnostyki klinicznej, co najmniej w ramach badań przesiewowych.

Bardzo dużo się dyskutuje na temat negatywnego wpływu technologii na humanistyczne aspekty medycyny. Technologia niewątpliwie oddala lekarza od chorego. Ale, mimo olbrzymiej poprawy, jaka się u nas dokonała w tej dziedzinie, to tego typu narzekania w Polsce przypominają mi anegdotę, jak to syty ostrzega głodnego przed szkodliwością obżarstwa.

Prace badawcze

Prowadzone u nas prace badawcze w zakresie medycyny można sklasyfikować następująco: prace twórcze, prace odtwórcze i prace zasypujące cywilizacyjną przepaść. Wartość oryginalnych prac twórczych jest bezdyskusyjna. Natomiast naukowe „wariacje na temat”, a nawet prace odtwórcze, nie są pozbawione w naszych warunkach wartości. Szkolą bowiem umysły i odrzucają rutynę, uczą twórczego myślenia, pozwalają zasypywać myślową przepaść, a rutyna to unieruchomienie procesów myślowych, a przez to niezdolność zarówno tworzenia, jak i dostrzegania postępu.

Medycynę kliniczną zalicza się do nauk stosowanych, a doświadczenie życiowe uczy, że nie ma nic bardziej praktycznego niż … dobra teoria.

Pracownię Michała Faradaya, zajmującego się problemem indukcji elektromagnetycznej, wizytował ówczesny premier Wielkiej Brytanii. Po przeprowadzonym doświadczeniu zapytał on uczonego: „Co będziemy mieli z tego, że sfinansujemy te badania?” – „Jeśli badania te sfinansujecie, już wkrótce będziecie mogli wyniki mojej teorii bardzo wysoko opodatkować” – brzmiała odpowiedź. Chodziło o opracowanie podstaw działania elektrowni.

Radykalnie zmienia się sposób tworzenia wiedzy. Powstaje ona i coraz częściej tworzona jest nie na uniwersytetach, lecz w przedsiębiorstwach produkujących „towary naukowe” o najwyższym standardzie. Uczelnie tracą więc przodującą rolę w badaniach naukowych również między innymi dlatego, że rządy mają ograniczone możliwości sponsorowania badań naukowych. Natomiast rola uczelni medycznych i klinicznych ośrodków naukowych niepomiernie wzrasta przy badaniach klinicznych, każdy bowiem przypadek choroby stanowi odrębne wyzwanie intelektualne.

O ile eksplozja naukowych perspektyw wzbudziła zainteresowanie układów komercyjnych, o tyle finansowe profity – pieniądze pobudziły aspiracje badawcze pracowników nauki. Od wieków pieniądze są znamiennie silnym i skutecznym bodźcem zwiększającym ludzkie chęci, siłę woli, inwencję i zapał. Sprawdza się więc tu moja myśl, że motorem postępu jest „myśl o pieniądzach”.

Ta współzależność nauki i pieniędzy wiąże się jednak z niebezpieczeństwem, że to pieniądz stanie się podstawowym kryterium naukowej prawdy, bowiem głównym kryterium wartości prac badawczych staje się już nie tylko stopień użyteczności dokonanych odkryć, lecz ich rynkowa wartość.

Jakże często oczekiwany wynik pracy naukowej współcześnie „nie musi odpowiadać prawdzie, jeżeli tylko przyczynia się do uzyskania odpowiedniego efektu marketingowego i wyparcia konkurencji z rynku”. (M. Grabski).

edukacja

Powszechnie mówi się: „Taka demokracja, jacy demokraci”. W odniesieniu zaś do nauki można powiedzieć, że: „taki jest stan nauki, jaki jest stan umysłów”. Medycyny można się uczyć, ustawicznie uczyć się i uczyć, ale niestety nigdy nie można się nauczyć, bo postęp posuwa się do przodu ruchem przyśpieszonym. Niestety, „starzenie się” wielu naukowych odkryć postępuje szybciej niż biologiczne starzenie się odkrywców.

Przed laty, na światowym Kongresie Chirurgów w Hongkongu, bardzo młoda i elegancka Angielka przedstawiła wyniki swoich badań z dziedziny, w której czułem się up to date. Niestety, nie zrozumiałem ani zastosowanej metodyki badań, ani toku myślowego prowadzącego do przedstawionych wniosków, a więc meritum jej wystąpienia. Wtedy to sformułowałem sobie definicję, że naukowa starość zaczyna się wówczas, gdy postęp idzie szybciej niż moja percepcja. Nie zrozumiałem treści jej wystąpienia, zrozumiałem natomiast, że ja już nagrody Nobla nie dostanę (ona wprawdzie nagrody Nobla też nie dostała, pomimo że była… bardzo przekonująca).

Aby nadążać za postępem, najważniejszym zadaniem jest więc nie tracić czasu i uczyć się myśleć, i to nie tego, co mamy myśleć, ale i jak mamy myśleć. Uczyć myślenia klinicznego, obywatelskiego. Sama wiedza jest statyczna, nieruchoma, jak wiedza zawarta w bibliotece, dyskietce komputerowej .

medycyna kliniczna

Badania kliniczne w odróżnieniu od innych nauk przyrodniczych, np. fizyki czy chemii, cechują trzy czynniki: niepewność, nieokreśloność i zmienność. Do niedawna w klinicznym ustalaniu diagnozy chodziliśmy po omacku. Nauka i technologia sprawiają, że dziś i przestrzeń sztuki w medycynie klinicznej coraz bardziej się zawęża.

Proszę sobie wyobrazić, co by było, gdyby nie było biologicznej różnorodności pomiędzy ludźmi. Medycyna kliniczna stałaby się „czystą nauką”– tak jak fizyka i chemia. I dlatego w medycynie klinicznej nie wystarczy intelektualista o wiedzy encyklopedycznej. Natomiast współczesne pojęcie „sztuki” w medycynie wyraża umiejętność intuicyjnego wykorzystania wiedzy medycznej, technologii oraz klinicznego doświadczenia w praktyce lekarskiej.

etyka

Wrócę na chwilę myślą do „trzeciego wzgórza” i powiem, że swą prawdziwą istotę nauka może urzeczywistniać jedynie wtedy, gdy będzie się opierać na odpowiedzialności etycznej, i to na wszystkich etapach rozwoju – od pomysłu do zastosowania przy łóżku chorego.

Postęp

Rodzi się pytanie: „Czy postęp w nauce wpływa na poprawę opieki i ochrony zdrowia?” A więc czy te, tak wspaniałe, osiągnięcia nauki sprawiają, że automatycznie medycyna kliniczna staje się coraz lepsza? Postęp w medycynie wyraża się między innymi w tym, że rozpoznanie może być ustalane częściej, szybciej, wcześniej, taniej, bardziej precyzyjnie, a leczenie staje się coraz bardziej skuteczne.

Niewątpliwie ochrona zdrowia staje się coraz bardziej skuteczna i „wydajna”, ale wdrażanie naukowych odkryć staje się coraz droższe i mniej dostępne, a nawet niedostępne dla szerokiej populacji chorych. Tak więc wraz z postępem nieuchronnie ujawnia się „klasowy charakter” opieki zdrowotnej .

W celu jednoznacznego przedstawienia problemu finansowania lecznictwa sformułuję retoryczne pytanie: „Czy można sobie wyobrazić, aby mógł istnieć jakikolwiek skuteczny system ochrony zdrowia, który byłby wydolny przy niewystarczającym finansowaniu?”.

Tu wkraczamy w sferę decyzji politycznych. Politykom należy uświadomić, że wykształcenie jednego lekarza trwa dłużej niż żywot niejednego rządu czy parlamentu, a w drugim etapie wykształcenie jednego pracownika naukowego dłużej niż kadencja drugiego czy trzeciego z kolei rządu. I tu podobnie jak Kato Starszy powtarzał stale Caeterum censeo Carthaginem delendam esse – tak i ja powtórzę, że współcześnie – kto ma żyć, kto ma umrzeć, decydują nie lekarze, lecz politycy i ekonomiści.

Patenty

Współcześnie z całą wyrazistością ujawnia się bardzo trudny problem etyki praw intelektualnych i patentowych. W przysiędze Hipokratesa czytamy: „… bez wynagrodzenia i żadnego zobowiązania z ich strony prawideł, wykładów i całej pozostałej nauki będę udzielał swym synom, synom swego mistrza oraz uczniom, wpisanym i związanym prawem lekarskim, poza tym nikomu innemu”. Tłumaczy to tradycję rodów lekarskich, adwokackich itp.

Moje przyrzeczenie z 1952 roku brzmiało: „Przyrzekam i ślubuję … że: –„podam zawsze bez zwłoki do wiadomości świata naukowego wszystko to, co mi się uda wynaleźć lub udoskonalić”. Jednakże ślubowanie to, podobnie jak „Ślubowanie Genewskie” z 1948 r. z późniejszymi poprawkami, zupełnie nie porusza problemu relacji praw intelektualnych do pieniędzy.

Przez wieki znamiennym wyróżnikiem prac badawczych w medycynie i pracy lekarskiej było bezinteresowne rozpowszechnianie osiągnięć naukowych w pracy klinicznej, a nie handel własnymi odkryciami i ulepszeniami. Jak wiadomo, Einstein rozpoczął swoją karierę naukową w urzędzie patentowym. Nie przyszło mu jednak potem do głowy opatentowanie praktycznych aspektów równania E=mc2.

Współcześnie świat nauki zmierza natomiast do opatentowania „metody na życie”, która zostałaby zmonopolizowana w kilku/kilkunastu zaledwie krajach czy instytucjach. Prowadzi to nieuchronnie do konfliktu interesów między ośrodkami badawczymi a społecznościami, państwami, a zwłaszcza chorymi, koszt opieki medycznej powiększa się bowiem zarówno z powodu opłat licencyjnych, jak i dodatkowego ubezpieczenia lekarzy.

Pamiętać jednak należy, że obserwowana eksplozja odkryć naukowych jest wynikiem zwiększonego finansowania właśnie z funduszy uzyskanych przez patenty.

Tak więc na drodze postępu medycyny klinicznej mamy wiele trudności i wątpliwości. Trudności może usunąć gospodarcze prosperity Kraju. Wątpliwości natomiast skutecznie usuwa tylko intensywne myślenie lub … „bezmyślność”. Toteż gdy ktoś w odniesieniu do jakiegokolwiek problemu nie ma żadnych wątpliwości, wiem, co mam o tym myśleć.

Nawiążę do wypowiedzi górala – filozofa ks. Tischnera. To nauka poprzez myśl pozwoli nam osiągnąć świetność i świętość naszego umysłu i ciała. By to osiągnąć, musimy przykładem własnego życia (verba docent, exempla trahunt):

–      inspirować i motywować siebie samych i młodych do chęci poświęcenia się nauce, do rzucania nie tylko pytań, ale i wyzwań naturze,

–      ukazywać sens w odkrywaniu tajemnic natury, ciekawość głębi,

–      w idei naukowej żyje bowiem podziw dla piękna natury – radość życia, chęć trwania, protest przeciwko śmierci,

–      abyśmy w nauce znaleźli sens, satysfakcję, wartość, radość i piękno,

–      aby nauka stała się pasją życia, i dostrzegli sens realizacji tak pojmowanego posłannictwa.

–

I tu również przykładem własnego życia wykazać, że są granice, których przekraczać nie wolno. Nauce warto życie poświęcać.

My wszyscy – i w nauce, i w życiu – tęsknimy za sensem i ładem. Toteż idea rozwoju dla samego tylko rozwoju to potencjalne wielkie zagrożenie, to już nie tylko brak sensu, bezsens, ale antysens. Katastroficznym przykładem rozwoju dla samego rozwoju w medycynie jest niszczące życie namnażanie się komórek rakowych. Nie ma w tym ani sensu, ani ładu.

„Na czym więc dziś oprzeć wiarę w sens?” – zapytuje Miłosz. Niektórzy poszukują go w wymiarze transcendentalnym, metafizycznym. Nie ma jednak postępu bez nauki, a nauka to szukanie prawdy.

Edyta Stein – wrocławianka, święta, powiedziała: „Kto szuka prawdy, ten szuka Boga / Choćby nawet o tym nie wiedział”. A ja, kontynuując tę myśl, dodam: „Choćby nawet w Niego nie wierzył”.

Ale pamiętajmy, że brak przyrodniczego dowodu, nie jest dowodem braku.