Pamiętnik TLW 2013

Chirurgiczne dokonania Kazimierza Gurbskiego (1848-1878) w dziedzinie rynolaryngologii

Andrzej KIERZEK

Chirurgiczne dokonania Kazimierza Gurbskiego (1848-1878) w dziedzinie rynolaryngologii

Jednym z XIX-wiecznych lekarzy zajmujących się chirurgią był Kazimierz Gurbski, lekarz niewspominany w podręcznikach historii chirurgii, historii medycyny, ale lekarz niewątpliwie ze znacznymi zawodowymi ambicjami.

Urodzony w 1848 r. w Krakowie, do gimnazjum uczęszczał w Krako­wie i Warszawie. W 1865 r. zapisał się na Wydział Filologiczno-Historyczny Szkoły Głównej Warszawskiej, skąd po roku przeniósł się na Wydział Lekarski. Studia ukończył w 1871 r. W 1872 r. pracował w charakterze asystenta prywatnego prof. Polikarpa Girsztowta w Klinice Chirurgicznej Cesarskiego Uniwersytetu Medycznego, a w końcu roku przeniósł się do Szpitala Żydowskiego w Płocku. Wykonywał tam wiele operacji, także ortopedycznych. W mieście, a także w szpitalu „cholerycznym”, jak i w powiecie mławskim, niósł pomoc chorym dotkniętym cholerą.

Był czynnym współpracownikiem „Gazety Lekarskiej”, gdzie w latach 1869-1877 zamieszczał artykuły głównie z dziedziny chirurgii, ale także i z innych działów medycyny. Zdawał również sprawozdania z czynności Towarzystwa Lekarzy Guberni Płockiej. Na język polski w latach 1874-1878 przełożył liczącą prawie 1200 stronic „Anatomię opisową ciała ludzkiego” J. Quainai C. F. Hoffmana. Zdumiewający jest jego dorobek naukowy. Opublikował 26 prac i 33 przekłady z literatury medycznej obcojęzycznej w czasie krótkiego 30-letniego życia.

Podczas wojny rosyjsko-tureckiej został powołany do służby wojskowej. Z okolic Adrianopola28 wysłał list do dra Józefa Talko z Lublina, w którym  prosił o przysłanie warszawskich czasopism, skarżąc się: „[t]utaj można z nudów zwariować; jest to proste zesłanie: zabita deskami 6-ciocalowej grubości bułgarsko-cygańska dziura, do której promień światła z ucywilizowanej Europy nie dochodzi”. Zakończył życie samobójstwem (wystrzałem z rewolweru)29 w Adrianopolu w 1878 r.30.

Kazimierz Gurbski opublikował prace dotyczące m.in. kwasu salicylowego, niedomykalności zastawek aorty, złamania szyjki kości udowej, zapalenia stawu kolanowego, słoniowatości wargi sromowej, wycięcia łechtaczki.

W 1872 r. podczas pracy w Klinice Chirurgicznej opisał przypadek raka przyusznicy u 13-letniej dziewczynki. Zgłosiła się ona z guzem w okolicy ślinianki przyusznej. Urósł w ciągu kwartału do wielkości pięści dorosłego człowieka, twardy, bolesny, mało ruchomy, budowy zrazikowej, ograniczony z jednej strony gałęzią żuchwy, z drugiej chrzęstnym i kostnym przewodem słuchowym zewnętrznym, wyrostkiem sutkowym i początkiem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Chora odczuwała bóle całej połowy twarzy, dysfagię, utrudnienie żucia oraz ogólne osłabienie. Słusznie nie zdecydowano się stosować żadnych środków farmakologicznych, szczególnie tak wówczas modnego pędzlowania nalewką jodową. Przystąpiono od razu do operacji, którą wykonano w znieczuleniu chloroformowym. Równoległe do gałęzi żuchwy podłużne cięcie uwidoczniło operacyjne pole z naciekającą procesem rozpadowym trzecią częścią górną m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego, ślinianką podszczękową. „Ku tyłowi odnogi guza dochodziły aż do kręgosłupa i zespajały się z okostną kręgów, ku przodowi za pomocą oddzielnych odnóg do przełyku [..] i do rogów małych i wielkich kości gnykowej […]. Samo się przez się rozumie, że przy tak rozległem polu operacyjnem nie można było zachować tętnicy szyjowej zewnętrznej i nerwu twarzowego, które przeciętemi być musiały” – relacjonował dokładnie na łamach lekarskiego periodyku. Nic więc dziwnego, że z powodu tak rozległego procesu patologicznego nie mogło być mowy o radykalnej resekcji guza.

Badania histopatologiczne potwierdziły pierwotne przypuszczenia co do złośliwości procesu. Guz okazał się wychodzącym z przyusznicy rakiem miękkim o budowie gruczołowej (carcinoma medullare). W czwartym dniu po operacji pojawiła się róża; najpierw na twarzy, potem na grzbiecie, w okolicach pachowych, barkach, okolicy krzyżowej, ramieniu, sutku, pośladkach, pachwinach, gdzie spowodowała dwa ropnie. Róża, rozprzestrzeniająca się wówczas w szpitalu dość powszechnie, nie pojawiła się, na szczęście, w okolicy rany pooperacyjnej. Ciepłota ciała wahała się w granicach 40 – 41°C. Chorą leczono per os kamforą z kalomelem, miejscowo kolodium, maścią z azotanem srebra i olejkiem kamforowym. Po ponad trzech tygodniach od operacji, chora czuła się na tyle dobrze, że udała się do rodziców na wieś. Gurbski nie miał żadnej nadziei na pomyślne zakończenie chorobowej sprawy. Dokonując przeglądu dostępnej literatury medycznej, spotkał się z jednym tylko opisanym przez Moore’a przypadkiem tak szybkiego wzrostu raka przyusznicy, czyniącego znaczne rozległe spustoszenie31.

W rok później, w 1873 r., już jako lekarz Szpitala Starozakonnych w Płocku, opisał osobliwy przypadek dotyczący 52-letniego szklarza, z dotychczasowym ujemnym wywiadem chorobowym. Chory skarżył się na obfity wyciek ropy z jamy ustnej, obrzęk dziąseł, dolnej połowy twarzy, połączony z silnymi bólami tej okolicy. Od kilku lat cierpiał na próchnicę zębów po lewej stronie żuchwy, co doprowadziło do konieczności ekstrakcji tych zębów. „Twarz chorego, wyrażająca długotrwałe i przykre cierpienie, zniepodobniona [była] przez znaczne opuchnienie okolicy żuchwowej lewej”. Obrzęk dotyczył także okolicy podżuchwowej. Ruchy żuchwą były znacznie utrudnione. Po otwarciu jamy ustnej stwierdzono znaczne zmiany zapalne lewej połowy żuchwy z nastrzyknięciem zapalnym, zgrubieniem i rozpulchnieniem błony śluzowej, z zupełnym bezzębiem po tej stronie („[…] chory kazał je sobie powyrywać”). W zębodołach tkwiła wałowato wybujała ziarnina. Chcąc przekonać się o rozległości próchnienia żuchwy, Gurbski wykonał nacięcie dziąsła wzdłuż całej połowy brzegu zębodołowego żuchwy. Pisał: „Wprowadziwszy wtedy palec pomiędzy oddzielone dziąsło a brzeg zębodołowy obnażony, znaleźliśmy kość chropowatą, miękką rzeszotowatą od samego kąta żuchwy aż do jej spojenia (symphysis) z drugą połową. Nie można było wyśledzić czy i wyrostek kłykciowy (processus condyloideus) i dziobiasty (processus coronoideus) są zajęte sprawą chorobową lub nie”. Nie ulegało więc wątpliwości, że cała gałąź żuchwy uległa próchnieniu.

Decyzja co do leczenia była jednoznaczna – postępowanie operacyjne. Wcześniej, w tego typu rozległych operacjach z obawy gwałtownych krwotoków z tętnic twarzowej, szczękowej wewnętrznej i skroniowej, podwiązywano tętnicę szyjną wspólną. Obserwowane jednak „smutne” następstwa podobnego postępowania odwiodły Gurbskiego i asystujących trzech lekarzy od tego zamiaru. Cięciami utworzył płat mniej więcej kształtu litery V, którego ostry wierzchołek zwrócony był ku lewemu kątowi ust. Po podwiązaniu tętnicy twarzowej, przecięciu m. żwacza, przystąpiono do wyłuszczenia żuchwy w stawie skroniowo-żuchwowym. Następnie przeciął m. skroniowy, m. skrzydłowy zewnętrzny, przeciął i podwiązał t. szczękową wewnętrzną. Po wyłuszczeniu w stawie skroniowo-żuchwowym lewej połowy żuchwy, założył szwy szpilkowe, pozostawiając na przestrzeni 3 cm ziejącą ranę, aby w razie pojawienia się krwotoku znaleźć miejsce na ewentualne podwiązanie naczynia.

Przez pierwsze dni pacjent nie gorączkował, jamę ustną przestrzykiwano roztworem rumianku oraz nadmanganianu potasu. W dwa tygodnie po operacji uwidocznił się twardy obrzęk w okolicy podżuchwowej, które smarowano nalewką jodową, przykładano kataplazmy. W następnym tygodniu, kiedy można było wyczuć chełbotanie – nacięto szeroko, uzyskując znaczną ilość ropy.

Dalszy przebieg pooperacyjny przebiegał już bez zakłóceń i po 40 dniach pobytu w szpitalu chory „opuścił go silnym, jak o tem sam zapewniał, i zupełnie zdrowym”.

Kazimierz Gurbski nie miał najmniejszych wątpliwości, że proces próchniczy żuchwy narastał wskutek długo trwającej próchnicy zębów, powodującej zapalenie ozębnej oraz rozległy proces próchniczy gałęzi żuchwy. Rozważano istnienie leptothrix buccalis32, jednak żadne badania bakteriologiczne czy mikologiczne nie były wykonane33.

W 1875 r. w Szpitalu Starozakonnych w Płocku przyjęto ok. 50-letnią chorą. Skarżyła się, że przy połykaniu napojów dochodzi do wylewania ich poprzez jamę nosową, co sprawia przykre palenie i szczypanie i powoduje mowę nosową. Na powierzchni podniebienia miękkiego znajdował się okrągły otwór o średnicy ok. 3 cm, przenikający je „na wskroś”, o brzegach

zaczerwienionych. Języczek uległ całkowitej destrukcji. Błona śluzowa nosa była silnie zaczerwieniona z drobnymi owrzodzeniami, szarożółtym wysiękiem. Mimo że z wyjątkiem wyżej wymienionych zmian chorobowych nie znaleziono ich w innych narządach i mimo tego, że chora negowała przebyte choroby weneryczne, Gurbski skierował swoje przypuszczenia oraz leczenie w kierunku przebytej kiły. Utwierdził się tym bardziej, że dokładnie przebyty wywiad wykrył wykwity na skórze przed paroma laty, następnie bóle głowy i w kończynach dolnych, wzrost ciepłoty ciała, powstanie „guza w ustach”, który „pękł” i był początkiem wytworzenia owej perforacji.

Nie dało efektu przyżeganie brzegów perforacji sposobem Karla Ferdinanda Graefego i Julesa H. Cloqueta saletranem srebra. Inni lekarze, jak Wilhelm Werneck, próbowali w takich przypadkach przyżegania brzegów rozpalonym żelazem. Nieżyt błony śluzowej nosa Gurbski starał się zwalczyć przestrzykiwaniami roztworu nad­manganianu potasu. Uzyskał zabliźnienie się owrzodzeń.

Bezskuteczność tych zabiegów co do zmniejszenia perforacji spowodowała powzięcie decyzji operacyjnego jej zamknięcia. Najwłaściwszy wydawał się Gurbskiemu sposób podany przez Armanda Velpeau (1795-1867), chirurga francuskiego34. Keratotomem (odpowiedniejszego nożyka nie posiadał) Gurbski starał się jak najdokładniej okrwawić brzegi, zmieniwszy otwór okrągły na owalny z dość równoległymi brzegami. Następnie za pomocą zwykłego długiego korncanga oraz krzywej igły z uszkiem wykonał sześć podwiązek, od przodu ku tyłowi. Dla powstrzymania nieznacznego krwawienia wstrzykiwał do jamy ustnej zimną wodę. Wiążąc owe szwy, przekonał się, że podniebienie będzie zbyt napięte. W celu jego rozluźnienia wykonał dwa równoległe cięcia podłużne, oddalone prawie na cal z każdej strony perforacji. Po pięciu dniach zdjął środkowy szew, a w ciągu trzech następnych dni – pozostałe. Rana zabliźniła się w zupełności. Połykane płyny nie wydostawały się nosem, a głos przybrał prawidłowe brzmienie. Velpeau radził tą metodą operować do 50. roku życia. Gurbski sądził, że operowana przez niego pacjentka mogła być starsza. Wieku bowiem „dokładnie sama oznaczyć […] nie umiała, […] że ludność starozakonna biedna rzadko kiedy umi(ała) podać swój wiek, a piszący kwalifikacyę do szpitala [zwykle pisarz miejscowego dozoru bóżniczego] oznacza[ł] go zwykle wedle swego widzi mi się”.

Gurbski wspomniał o jeszcze jednym podobnym przypadku, w którym 4-letnie dziecko chodząc z ołówkiem, upadło i przebiło podniebienie miękkie, rozszarpując je na przestrzeni ok. 2 cm. Z powodu zaciskania szczęk i krzyku założył tylko jeden szew, uzyskując po dwóch tygodniach zupełne zabliźnienie35.

Kazimierz Gurbski, młody lekarz, zdziałałby na pewno w dziedzinie chirurgii więcej, gdyby przedwczesna śmierć nie zniweczyła jego zamiarów. W historii rynolaryngologii zaznaczył swój ślad.

Katedra Fizjoterapii Wydziału Nauk o Zdrowiu

Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Kierownik: Dr hab. n. med. Małgorzata Paprocka-Borowicz

29          Między lipcem a wrześniem 1878 r.

30          E. Stocki: Gurbski Kazimierz (1848-1878). Pol. Słown. Biogr. T. 9, Wrocław 1960, s. 162; P. Szarejko: Słownik Lekarzy Polskich XIX wieku. T. II. Warszawa 1994, s. 90; T. Garlej: Medycyna płocka przed stu laty. Arch. Hist. Med. 1975, T. XXXVIII, Nr 3-4, s. 303.

31 K. Gurbski: Rak gruczołu przyusznego lewego (Carcinoma glandulae parotideae sinistrae). Gaz. Lek. 1872, R. VII, T. XIII, Nr 36, s. 561-566

32          Z rodziny Leptorichia, pałeczek i ziarniniaków Gram ujemnych, beztlenowych.

33          K. Gurbski: Wypiłowanie lewej połowy żuchwy wraz z wyłuszczeniem w stawie żuchwo-skroniowym lewym. Gaz. Lek. 1873, R. VIII, T. XV, Nr 7, s. 97-105.

34          Velpeau w 1839 r. jako pierwszy zalecił w przypadkach złamania obojczyka własnego pomysłu opatrunek unieruchamiający ramię.

35          K. Gurbski: Przedziurawienie podniebienia miękkiego (Perforatiopalati mollis). Gaz. Lek. 187, R. X, T. XIX, Nr 1, s. 1-3.