Pamiętnik TLW 2011

Bronisław Wilhelm Sawicki (1860-1931) - wybitny chirurg warszawski

Andrzej Kierzek

Bronisław Wilhelm Sawicki (1860-1931)  chirurg warszawski

Bronisław Wilhelm Sawicki (1860-1931), wybitny chirurg drugiej połowy XIX i początków XX w., w trudnym okresie rodzenia się lekarskich specjalności swym lekarskim zawodowym i naukowym dorobkiem przyczynił się do rozwoju rynologii, stomatologii oraz chirurgii plastycznej.

Urodzony 6 kwietnia 1860 r. w Ostromęczynie, w pow. Konstantynów na Podlasiu, był synem Antoniego, zarządcy dóbr Hruszniew, i Felicji z Talarowskich. W latach 1870–1878 uczył się w gimnazjum w Siedlcach i tu zdał maturę. Po uzyskaniu dyplomu lekarza na Wydziale Lekarskim Cesarskiego Uniwersytetu Warszawskiego w 1884 r. prof. Iwan Jefremowski zapewnił mu asystenturę w katedrze i klinice chirurgicznej, w której szkolił się do roku 1892. Start Sawickiego był trudny, bowiem m. in. niektórzy lekarze „podrzucali” mu przypadki zaniedbane, uważane za nieciekawe. Radził sobie nad wyraz dobrze. Jerzy Skłodowski, n. b. brat Marii Skłodowskiej-Curie, ordynator oddziału wewnętrznego Szpitala Dzieciątka Jezus, w swoich pamiętnikach pisał, że „Sawicki całą swą wiedzę i technikę chirurgiczną zawdzięczał sobie; od prof. Jefremowskiego, którego był asystentem, nie mógł się nauczyć, prócz tego chyba, jak operować nie należy (…) razem z A. Gabszewiczem i kilku innymi asystentami, musiał być (…) obrońcą chorych, pilnujących bezładnych ruchów rąk i noża Jefremowskiego i kończącym za niego fatalnie rozpoczęte operacje”.

Jednocześnie w latach 1884–1896 zarobkował jako lekarz prywatnego Zakładu dla Umysłowo Chorych Chomętowskich oraz dodatkowo w latach 1893–1903 jako chirurg Zakładu Chorób Dziecięcych Jana W. Bączkiewicza, gdzie zorganizował pierwszy w Warszawie nowoczesny oddział chirurgii pediatrycznej. W latach 1889–1905 uczył chirurgii w warszawskiej szkole felczerów. Przez rok wykładał chirurgię stomatologiczną w pierwszej warszawskiej szkole dentystycznej Jakuba Levy’ego. W lipcu 1896 r. w drodze konkursu został ordynatorem oddziału chirurgii kobiecej Szpitala Dzieciątka Jezus, gdzie pracował do śmierci; od 1907 r. jako ordynator I oddziału chirurgicznego.

Często wyjeżdżał za granicę, zwłaszcza w latach 1892–1893, ale i w latach późniejszych, nieraz po kilka razy w roku; zwiedzał różne kliniki i placówki chirurgiczne w Wiedniu, Paryżu, Heidelbergu i Hamburgu. Uczestniczył w kursach naukowych, zaznajamiał się z fachową zagraniczną literaturą. Kształcił się nie tylko w chirurgii, uczestniczył też w płatnych kursach np. z laryngologii, ginekologii, urologii, bakteriologii, histopatologii. Na własny koszt sprowadzał wiele zagranicznych periodyków i książek. Zza granicy przywoził nie tylko książki, narzędzia, ale także nowe idee i nowe pomysły operacyjne, które szeroko wypróbowywał.

Sawicki specjalizował się w chirurgii jamy brzusznej, szczególnie narządów rodnych i moczowych, w chirurgii naczyniowej, układu nerwowego, neurofizjologii (zajmował się m. in. leczeniem guzów mózgu i rdzenia, eksperymentalnie metodą zastępowania jednych pni nerwowych przez inne), traumatologii i ortopedii (był autorytetem w leczeniu gruźlicy kręgosłupa i jej powikłań), chirurgii plastycznej twarzoczaszki. Jako ordynator, wzorując się na wiodących ośrodkach zagranicznych, urządził nowoczesną salę operacyjną, pracownię analityczną, pracownię anatomopatologiczną oraz zaplecze sterylizacyjne. Z powodu zaniedbań Warszawskiej Rady Miejskiej Dobroczynności Publicznej, zarządzającej szpitalem, ciała na wskroś zbiurokratyzowanego, które doprowadziło wiele warszawskich szpitali do upadku, sam musiał opłacać anatomopatologa i analityka, sam zaopatrywał oddział w niezbędne narzędzia. Późniejsze jego działania doprowadziły do likwidacji Rady i przekazania warszawskich szpitali pod zarząd m. Warszawy. Był świetnym diagnostą, precyzyjnym operatorem, jednym z najbardziej wszechstronnych chirurgów przełomu XIX i XX wieku.

Proponowanej mu dwukrotnie w 1917 r. katedry chirurgii klinicznej Uniwersytetu Warszawskiego nie przyjął ze względu na wiek. Uważał, że kierować katedrą powinien chirurg młodszy. W lipcu 1919 r. mianowano go profesorem honorowym tego Uniwersytetu. W latach 1922–1924 wykładał terapię ogólną w chirurgii, a następnie aż do śmierci chirurgię ogólną i pielęgniarstwo. Uczestniczył w licznych komisjach wydziałowych. Opracował i wprowadził nowe wzory indeksów.

Sprawnie władał piórem. Ogółem opublikował 69 prac, w tym 35 z zakresu chirurgii oraz 34 społeczno-lekarskie. Z jego inicjatywy i przy jego współudziale ukazał się tysiącstronicowy Wykaz oryginalnych prac lekarskich polskich za czas od r. 1831 do r. 1890 włącznie (Warszawa 1897). W latach 1889–1922 był członkiem redakcji „Gazety Lekarskiej”, w 1909 r. współzałożycielem „Przeglądu Chirurgicznego i Ginekologicznego” oraz w 1923 r. „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Pisał wspomnienia pośmiertne o wybitnych chirurgach owego czasu.

W latach 1925–1928 był prezesem Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego, od 1930 sekretarzem stałym Towarzystwa; od 1906 r. był członkiem zarządu Stowarzyszenia Lekarzy Polskich, członkiem Akademii Nauk Lekarskich w Warszawie, członkiem czynnym Akademii Umiejętności, współzałożycielem Związku Lekarzy Państwa Polskiego, członkiem honorowym wielu krajowych towarzystw lekarskich. Współorganizował Towarzystwo Chirurgów Polskich, był jego prezesem w latach 1923–1924, Towarzystwo Chirurgiczne Warszawskie i Polskie Towarzystwo Szpitalnictwa. W 1916 r. powołał przy Towarzystwie Lekarskim Warszawskim Sekcję Szpitalnictwa. W 1917 r. z jego inicjatywy Magistrat m. Warszawy utworzył Radę Szpitalną przy Wydziale Szpitalnictwa i Opieki Społecznej, której był członkiem w latach 1917–1931. Postulował poprawę stanu warszawskich szpitali, zaniedbanych i niedofinansowanych, poprawę ich stanu sanitarnego. Wypowiadał się na temat konkursów na ordynatorów i kierowników pracowni etc. Dbał o stan polskich uzdrowisk. Wiele działał dla podniesienia poziomu dentystyki, felczerstwa i pielęgniarstwa. Był jednym z niewielu lekarzy przełomu XIX i XX w., który będąc wybitnym chirurgiem, swój cenny czas bez reszty poświęcał pracy społecznej.

Od asystentów wymagał właściwego stosunku do chorych, urządzał zebrania naukowe, na których referowano najnowsze światowe zdobycze chirurgii. Obdarzony niepospolitą pamięcią, przypominał asystentom ciekawe przypadki sprzed lat kilkudziesięciu. Bywało, że w przypadkach wątpliwych otwarcie przyznawał się do niepewności, jednając sobie tym większy szacunek. Zwykł mawiać: „Lekarz nie powinien być dla chorego większym nieszczęściem niż sama choroba”. To do niego zwracano się w niejasnych i wątpliwych sprawach z przekonaniem, że otrzyma się źródłowe i pewne informacje. W stosunku do innych lekarzy był zawsze wysoko etyczny i koleżeński. Domagał się likwidacji niekorzystnych przepisów dotyczących pracy asystentów. Do jego uczniów należeli m. in. Antoni Leśniowski i Bronisław Szerszyński. Jego oddział, podobnie jak m. in. oddziały Teodora Dunina, Alfreda Marcina Sokołowskiego, uczestniczył w szerokim szkoleniu lekarskiej młodzieży. W 25-lecie działalności lekarskiej uczniowie i przyjaciele poświęcili mu „Księgę jubileuszową Doktora Bronisława Sawickiego”. Zaangażował się w walkę o wykłady religii w języku polskim na Podlasiu. Utrzymywał rozległe stosunki z Polakami przebywającymi na obczyźnie.

Biografowie Sawickiego oznajmiają, że był nad wyraz prawy, prostolinijny, szlachetny, niezwykle skromny, oparł się licznym pokusom wybitnych lekarzy w gonitwie za bogactwem. Nie był współwłaścicielem lecznic prywatnych, cały czas poświęcając chorym na oddziale, pracy społecznej. Pomoc chorym często wykraczała poza oddział. Jan Witalis Bączkiewicz informował, że przez dziewięć lat pracował w Szpitalu dla Dzieci, aby w ramach tajnego „Towarzystwa Białego Krzyża” nieść pomoc ubogim dzieciom oraz przeciwstawić się szerokiej rusyfikacyjnej akcji Czerwonego Krzyża. Szerzyński konstatował: „Szedł przez życie drogą prostą, bez kompromisów z własnymi zasadami i w tym był zawsze nieugięty, choć tak często dawał dowody miękkości i łagodności swojego charakteru”. Niejednokrotnie dochodziło do tego, że jego dobroć była przez chorych nadużywana.

Jan Czarnecki twierdził, że Sawicki całą swą wiedzę zawdzięczał sobie; był on samoukiem w najlepszym tego słowa znaczeniu. Nie można bowiem było uważać za normalne przygotowanie do samodzielnej pracy jego asystentury w klinice Jefremowskiego, o czym wspomniano wcześniej, tego chirurga „pro prikazu”, dla którego otwarcie ropnia stanowiło już poważną operację. Posiadał obok fachowej lekarskiej wiedzy gruntowne wykształcenie ogólne. Zagadnienia literatury, filozofii i sztuki szeroko pojętej nie były mu obce. Posiadał znaczną bibliotekę z dużym zasobem książek, szczególnie z historii i literatury polskiej.

Odznaczono go Krzyżem Komandorskim Orderu Polonia Restituta.

W małżeństwie ze Stanisławą z Szuszkiewiczów (1872–1948) miał trzy córki: Stanisławę, Wandę i Wiesławę.

Zmarł nagle 11 stycznia 1931 r. Spoczywa na Cmentarzu Powązkowskim (kwatera 196, rząd 6).

Sawicki posiadł znajomość diagnostyki, a zwłaszcza terapii chorób uszu, nosa, gardła i krtani. Nie tylko słuchał na ten temat wykładów za granicą, ale i pobierał specjalistyczne prywatne kursy z zakresu otiatrii i rynolaryngologii. Wobec niedostatku oddziałów otolaryngologicznych na ziemiach polskich wszelkie większe zabiegi wchodzące w zakres tej dziedziny medycyny przeprowadzano w oddziałach chirurgicznych, także w jego oddziale, wykonywane przez niego samego lub przez jego współpracowników. Szerzyński informował, że również wielu otolaryngologów umieszczało w jego oddziale swoich chorych do operacji; niektórzy z nich pracowali tam stale.

„Położył ważne zasługi dla zębolecznictwa”, wprowadzając w tej dziedzinie racjonalne nauczanie. Objął wykłady „teoretycznej dentjatryi i chirurgji dentystycznej” „wraz z ekstrakcją zębów”, jednocześnie kierując zajęciami klinicznym z tych dziedzin. Wykłady odbywać musiał w języku rosyjskim, którym władał słabo. Przeprowadzał resekcje szczęk, operacje rozszczepów podniebienia, operacje torbieli, operacje plastyczne w zakresie stomatologii, szereg innych operacji z tej dziedziny. Cenna była jego praca o tamowaniu krwotoków po ekstrakcji zębów. Zwracał uwagę na pewne stany, jak np. hemofilię, miesiączkowanie, ciążę, czerwienicę, które spowodować mogły większe krwawienia po tych rękoczynach. Z przyczyn miejscowych znaczne krwawienia, jego zdaniem, spotkać można było po: znaczniejszych obrażeniach dziąseł i wyrostka zębodołowego, uszkodzeniach języka, warg, policzka i innych części miękkich, a przede wszystkim uszkodzeniach większych naczyń, które mogły zdarzyć się mniej wprawnemu „rwaczowi”, szczególnie przy głęboko i mocno osadzonych korzeniach zębów trzonowych.

Przytoczył własny przypadek. 33-letnia izraelitka, żona pośrednika handlowego, która zaniepokojona „pień(kami), pozostał(ymi) po pierwszym i drugim prawym dolnym zębie trzonowym” udała się do dentysty, który „nie mając pod ręką odpowiedniej podważki, uskutecznił (ekstrakcję) za pomocą tak zwanego ekskawatora (ostre(go) narzędzi(a), używane(go) do wyskrobywania chorej zębiny”. Rękoczyn ten był bardzo bolesny, a okolica podjęzykowa znacznie obrzękła. Wystąpiły niepokojące objawy „zaduszania”. Dentysta ów zmuszony był przewieźć pacjentkę dorożką do szkoły dentystycznej. Pasławski po stwierdzeniu znacznej wielkości miękkiego, ciemno-sinawego silnie unoszącego język, szczególnie prawostronnego guza, dokonał jego nacięcia. Guz zmniejszył się, ale krwotok nie ustąpił. Przybyły na miejsce Bronisław Sawicki przewiózł chorą do kliniki w Szpitalu Dzieciątka Jezus. Rozwarłszy brzegi rany hakami, zauważył na dnie obszernej jamy sięgającej aż do nasady języka silnie krwawiące naczynie tętnicze, którego jednak nie udało się podwiązać. Musiał zatem ze względu na istniejący wstrząs „bez chloroformu w położeniu na pół siedzącem” podwiązać tętnicę szyjną zewnętrzną. Po ośmiu dniach pacjentka opuściła szpital, a po pięciu miesiącach, w których nękały ją uporczywe bóle i zawroty głowy, odzyskała siły. Warszawski chirurg podejrzewał zranienie ostrym ekskawatorem tętnicy podjęzykowej.

Uporczywe krwotoki po ekstrakcji zębów nie należały do częstych powikłań. W warszawskiej szkole dentystycznej u 7732 pacjentów, którym w ciągu 16 miesięcy usuwano zęby, znaczne krwawienie obserwowano tylko dziesięciokrotnie. We wszystkich tych przypadkach zęby były bardzo „zniszczone” i powodowały, w mniejszym lub większym stopniu, zapalenie okostnej. U trzech chorych przypuszczalną przyczyną krwawienia była hemofilia, w dwóch odłamanie wyrostka zębodołowego, w jednym rozerwanie dziąsła, w czterech przyczyny nie ustalono. U jednej z chorych po usunięciu w znieczuleniu chloroformowym 13 zębów, miąższowe krwawienie z opróżnionych zębodołów, trwające kilka godzin, leczono tamponowaniem gazą nasączoną wodnym roztworem półtorachlorku żelaza, uzupełniająco według Jourdina tamponowaniem gazą jodoformową z kawałkami korka wykrojonego w odpowiedniej wielkości sześcian, które po zaciśnięciu szczęk i nałożeniu na głowę opaski spowodowały ustąpienie krwawienia. Korek ten usuwano po 12 lub 24 godzinach. U innych pacjentów stosowano gazę posypaną kwasem garbnikowym, u innych antypiryną, uporczywy ucisk dziąsła palcami.

Warszawski chirurg przestrzegał przed stosowaniem półtorachlorku żelaza w zbyt dużej ilości, leku niszczącego sąsiednie tkanki i wytwarzającego łatwo ulegające rozpadowi strupy, nieraz powodującego zakrzepy. Zalecano szereg innych środków; m. in. wspomniane wyżej antypirynę i garbnik, a także terpentynę, kreozot, kwas chromowy, stężony spirytus, ałun, chlorek cynku, azotan srebra, stężony kwas azotowy, przyżeganie rozpalonym drutem lub platynowym żegadłem, gorącą (sic!) wodę, włókna Penghawar Djambi. Szczególnie polecał antypirynę, stosowaną także w krwotokach z nosa po operacjach rynolaryngologicznych. Nie działała ona na tkanki drażniąco jak wspomniany wyżej półtorachlorek żelaza, terpentyna. Kwas chromowy radził rozcieńczać wodą w stosunku 1:2. Gorącą wodę podawano strzykawką kroplami na krwawiące miejsce.

Najważniejszy był jednak dokładnie wykonany ucisk na krwawiącą ranę. Skuteczność tego zabiegu znana była od dawna. Zalecano w tym celu tamponować zębodół różnymi środkami– miękkim woskiem, prasowaną gąbką, gipsem, gutaperką. Sawicki radził używać w tym celu, po oczyszczeniu zębodołu, długiego i wąskiego paska gazy, szczelnie upchanego za pomocą zgłębnika, uprzednio zanurzonego „w jakimś środku, krew ścinającym”. Niektórzy lekarze: Niemeyer, Tanzer, Detzner, w celu dokładnego uciśnięcia zalecali używanie płytki metalowej lub srebrnej w kształcie zębodołu, po wcześniejszym pobraniu odpowiedniego wycisku. Płytka ta, po wcześniejszym zatamponowaniu zębodołu, ufiksowana była w odpowiednim miejscu klamrami do sąsiednich zębów. Ten zawiły, zdaniem Sawickiego, sposób był pracochłonny, a poza tym wymagał posiadania co najmniej jednego sąsiedniego zęba. Znamienna była końcowa jego uwaga: „by przy wyjmowaniu korzeni możebnie unikać używania kleszczy rezekcyjnych, powodujących znaczne zniszczenia i często sprowadzających uporczywe krwotoki, a natomiast w razie potrzeby używać mniej obrażającego dłutka”.

Sawicki zdawał sobie sprawę z powagi sytuacji w silnych krwawieniach i konieczności udzielenia szybkiej fachowej lekarskiej pomocy. Takie stanowisko przekazał społeczności lekarskiej, od niedawna zainteresowanej stomatologią, na łamach poczytnej wówczas „Gazety Lekarskiej”.

Bardzo wyraźnie Bronisław Sawicki zapisał się w chirurgii plastycznej twarzoczaszki, szczególnie nosa.

Miał świadomość trudności pokrywania większych ubytków policzka, zwłaszcza wtedy, kiedy trzeba było wytworzyć sztucznie cały policzek wraz ze skórą i błoną śluzową. Ale nawet i w tych przypadkach, w których błona śluzowa ocalała, znaczne trudności sprawiał brak części miękkich, obejmujących np. policzek i część nosa. Dla wykonania plastyki używano zwykle skóry ze skroni lub szyi. Jeżeli ubytek zajmował policzek „nawskroś”, tzn. ze skórą i błoną śluzową, różni autorzy radzili sobie rozmaicie. Jedni, jak James Israel, Eugen Hahn, Vincenz Czerny, „wykraw(ali)” z szyi, skroni lub klatki piersiowej długi płat, który następnie zdwajali i wszywali w ten sposób, że jedna jego część tworzyła skórę, druga natomiast błonę śluzową. Inni, jak Robert Gersuny, Paul Kraske, Carl G. Gussenbauer, Anton von Eiselberg, wycinali płat w bezpośrednim sąsiedztwie ubytku i oddzielali go na odległość pół centymetra od brzegu ubytku w ten sposób, że szypuła składała się z samej tylko tkanki podskórnej. Odreparowany w ten sposób płat „przekręcali” powierzchnią naskórkową do wewnątrz, tj. do jamy ustnej, i w tym położeniu przyszywali do brzegów ubytku. Zwróconą na zewnątrz okrwawioną powierzchnię płata pokrywali płatkami Thierscha, bądź innym płatem, wyciętym w sąsiedztwie. Jeszcze inni, jak Carl Thiersch i Aleksander Bossowski, radzili wycinać płat w sąsiedztwie ubytku, a okrwawioną powierzchnię pokrywać płatkami Thierscha, a po ich przyrośnięciu płat przyszywać do brzegów ubytku w ten sposób, aby pokryta płatkami powierzchnia zwrócona była do wewnątrz względnie tworzyła błonę śluzową.

Czytelników „Gazety Lekarskiej” zapoznał z czterema operowanymi przez siebie przypadkami.

Autor niniejszej publikacji przedstawia je w możliwie dokładnej relacji. 48-letnia żona gospodarza rok przed przyjęciem do szpitala zauważyła na policzku mały guzek, który po kilku miesiącach miał już wielkość kartofla, sinawo-czerwony, łatwo krwawiący, grzybowaty, ulegający następnie owrzodzeniu. Sięgając ku górze do dolnej powieki, przechodził na skrzydełko nosa, część wargi górnej, na zewnątrz sięgając do linii łączącej zewnętrzny kąt oka z kątem żuchwy. Zajmował tylko części miękkie, był nieco przesuwalny. W odległości 1 cm od górno-zewnętrznego brzegu guza, na skórze twarzy znajdował się ciemnej barwy, twardy, wielkości ziarnka grochu inny guzek. Na drugim skrzydełku nosa istniało niewielkie, pokryte strupem owrzodzenie. Podszczękowe gruczoły chłonne nie były powiększone.

Operacja polegała na wycięciu nowotworu z „marginesem” przyległych tkanek. Następnie Sawicki wykroił i oddzielił czworoboczny płat (A) na szyi po stronie guza. Wreszcie ze skóry policzka, przylegającej do tylnego brzegu ubytku, wyciął mały płat (B) długości ok. 4 cm i ok. 1 cm szerokości z szypułą od góry. Obróciwszy ów płat szyjny okrwawioną powierzchnią na zewnątrz, przyszył go przeciwległym do szypuły brzegiem do tylnego brzegu ubytku. Świeżo przyszyty brzeg płata szyjnego pokrył małym płatem policzkowym, łącząc go kilkoma szwami. Ranę na szyi zmniejszył, ściągając maksymalnie jej brzegi. „Wędrujący” płat przyrósł dobrze, tak że można było przeciąć jego szypułę. Ziarninującą powierzchnię na szyi „oskrobał” i pokrył skrawkami Thierscha. Kiedy pozostała „do uporządkowania” tylna część ubytku, w której płaty szyjny i policzkowy tworzyły znaczne zgrubienie, wystąpiły objawy wznowy na dolnej powiece i pozostałej części policzka. Po usunięciu płata policzkowego, brzeg płata szyjnego dokładnie przyszył do brzegu ubytku, a następnie usunął skórę dolnej powieki, „znaczną część tkanki oczodołowej”, a także część skóry policzka. Dla pokrycia ubytku na powiece użył płata z czoła, ubytek na policzku pokrył nowym płatem, wyciętym na przedniej powierzchni szyi. Po opływie kilku tygodni powieka dolna zaczęła się uwypuklać, stawała się bardziej miękka, a nadto na płacie przeniesionym podczas ostatniej operacji z szyi pojawił się twardy guzek. Chora nie chciała dłużej pozostawać w szpitalu.

Inny przypadek dotyczył dwudziestokilkuletniej wiejskiej gospodyni, u której z powodu rozległego mięsaka Marian Borsuk, warszawski chirurg, dokonał resekcji szczęki, policzka, podniebienia, enukleacji gałki ocznej z wytworzeniem znacznych rozmiarów jamy. Po ponad dwóch tygodniach Sawicki użył opisanego wyżej płata wędrującego z szyi, pokrywając go płatem policzkowym. Był on jednak nieco za krótki. Aby więc wolne brzegi płata wędrującego nie zawijały się w stronę powierzchni okrwawionej, przymocował je kilkoma szwami do skóry policzka, na której płat leżał swą powierzchnią naskórkową. Nastąpiło jednak pogorszenie stanu; chora zaczęła opadać z sił, na dnie oczodołu powstała wznowa, część przyszytego płata uległa martwicy i oddzieliła się. Półtora miesiąca po operacji, wśród mózgowych powikłań, chora zakończyła życie. Oględziny pośmiertne wykazały przerzuty nowotworu do opon mózgu.

63-letnia kobieta 12 lat przed przyjęciem do szpitala zauważyła na nosie krostę, po jej zdrapaniu powstało owrzodzenie, niegojące się i powiększające. Po hospitalizacji Sawicki stwierdził, że jedna połowa nosa, od jego nasady, oraz część policzka wraz z częścią górnej wargi były zniszczone przez „typowe owrzodzenie rakowate”. Nowotwór przechodził poza grzbiet nosa i obejmował także część małżowiny nosowej środkowej. W czasie operacji dokonał resekcji części policzka z częścią powieki dolnej, całego górnego odcinka połowy wargi górnej, wreszcie całej połowy nosa wraz z zajętą procesem chorobowym częścią skóry nosa po stronie przeciwległej, małżowiny środkowej nosa. W celu pokrycia ubytku wyciął, jak w poprzednich przypadkach, płat wędrujący z szyi. Przyrosła tylko dolna część przyszytego brzegu, natomiast górna połowa uległa martwicy. W celu wzmocnienia płata „ze skóry policzka, przylegającej do tylnego brzegu ubytku, wyciął…niewielki płacik z szypułą, zwróconą ku górze (pod powieką)”. Po wykonaniu szeregu innych rękoczynów, m. in. pokrycia płatkami Thierscha, wycięty ze skóry policzka płacik przyrósł dokładnie do płata wędrującego. Po przeszło dwóch miesiącach od operacji dokonał zupełnego usunięcia płata policzkowego i dokładnego przyszycia płata wędrującego do brzegów tylnej części ubytku policzka. Ubytek ów został w efekcie dość dokładnie pokryty. Pomimo to efekt kosmetyczny nie był zadowalający, bowiem wskutek długotrwałego leczenia płat wędrujący zwinął się i uległ znacznemu zwężeniu, a sam nos, na skutek rozległości procesu chorobowego, znacznie się zdeformował. Licząc na poprawę stanu w niedalekiej przyszłości, warszawski chirurg wypisał pacjentkę ze szpitala.

Pełnym sukcesem kosmetycznym zakończył się natomiast przypadek zaprezentowany poniżej. 57-letni gospodarz wiejski rok przed przyjęciem do kliniki zauważył nieco poniżej powieki dolnej guzek, po którego przecięciu wytworzyło się owrzodzenie, zajmujące połowę nosa, dość znaczną część skóry i policzka, sięgające powieki dolnej oraz kąta ust. Po usunięciu nowotworu, w celu pokrycia ubytku uformował czworoboczny płat szyjny. Płat skórny o wymiarach 15 x 8 cm oddzielił aż do dolnego brzegu żuchwy. Podobnie jak w poprzednich przypadkach brzeg „obojczykowy” przyszył do tylnego brzegu ubytku na twarzy. W ten sposób z płata wytworzył rodzaj mostu, wywróconego okrwawioną powierzchnią na zewnątrz. Potem „należało już tylko czekać, dopóki przyszyty brzeg nie przyrośnie, by szypułę przeciąć, płat znowu przesunąć, obracając oświerzoną powierzchnię do wewnątrz i wszyć brzegi braku”.

W tym miejscu koniecznie należy zacytować Sawickiego, dokładnie relacjonującego dalszy etap operacji: „…część płata, przylegająca do szypuły, powinna była wytworzyć prawe skrzydło nosa, granicząca zaś z przyszytym brzegiem mostka była przeznaczona na pokrycie braku skóry na policzku. Ponieważ prawa połowa nosa była usunięta całkowicie, część płata przeto, przeznaczona do jej wytworzenia, musiała przyjąć na siebie rolę skóry i błony śluzowej. Dla osiągnięcia tego część mostu, przylegającą do szypuły, pokryłem płatkami Thierscha, wziętymi z uda. Ubytek na szyi starałem się zmniejszyć w części, zbliżając brzegi skórne za pomocą szwów, resztę zaś pokryłem płatkami Thierscha. Wykonawszy to wszystko, zarówno powierzchnię braku, jako też zewnętrzną powierzchnię płata pokryłem gazą jodoformową, a nadto założyłem pasek gazy pomiędzy skórę policzka i przylegającą do niej skórną powierzchnię płata. Wszystko to pokryłem opatrunkiem z gazy i waty”.

Przebieg pooperacyjny był zadowalający, jednak część płatków Thierscha, pokrywających mostek, uległa martwicy, a wolne brzegi płata już po upływie kilku dni „zaczęły się zawijać ku oświerzonej powierzchni”. Gdy jedenastego dnia po operacji przyszyty brzeg przyrósł już dokładnie, warszawski chirurg dolną szypułę mostu przyciął, a płat przeniósł na miejsce przeznaczenia. Po odświeżeniu brzegów, obróciwszy płat okrwawioną powierzchnią do wewnątrz, tj. ku powierzchni ubytku, umocował go na tym miejscu szwem węzełkowym. Płat przyrósł całkowicie. Po dokonaniu kilku poprawek, np. po dokładnym oddzieleniu prawego skrzydełka nosa od policzka, „chory spieszył się do domu, a przytem … był z wyniku operacyi zadowolony”.

Sawicki, oceniając metodę operacyjną, stosowaną w wyżej wymienionych przypadkach, uważał, że użycie tzw. płatów wędrujących przy plastykach twarzy mogło dawać zadowalający efekt, szczególnie wtedy, kiedy z powodu rozległości procesu chorobowego trzeba było „zapożyczać” z sąsiedztwa większe płaty skóry. Metoda ta, jego zdaniem, miała jednak i ujemne strony. Wymagała trzykrotnej operacji, groziła niepowodzeniem w razie nieprzyrośnięcia przyszytego brzegu płata oraz dawała wynik niezupełnie zadowalający pod względem kosmetycznym. Nieprzyrośnięcia brzegu płata można było uniknąć, stosując płat policzkowy, zwiększający jednak nieco ubytek skóry twarzy, „lecz przecież kilka centymetrów mniej skóry tam, gdzie usunięto cały policzek, nie stanowi wielkiej różnicy”–tłumaczył warszawski chirurg. Trzeci zarzut był niezmiernie istotny. Płat wędrujący, zanim ostatecznie został przeniesiony na miejsce swego przeznaczenia, rzeczywiście kurczył się i zawijał, a wszyty później w brzegi ubytku nie potrafił wytworzyć powierzchni gładkiej i dokładnie przystającej do otaczających części miękkich. Sądził, że poprawa techniki operacyjnej potrafi w przyszłości pozytywnie wpłynąć na efekt operacji; pocieszał się, że „u osób starych, względnie mniej pretensyonalnych, wada taka nie jest zbyt wielką”.

W kilka lat później u 67-letniej chorej na raka nosa i policzka, po usunięciu zmian nowotworowych, wykonał również plastykę. W celu wytworzenia policzka i przeszło połowy wargi górnej użył płata wędrującego z szyi oraz płata z twarzy. W celu wytworzenia nosa natomiast użył sposobu Hackera, tj. zastosował płat z czoła, wycięty wraz z długim a wąskim kawałkiem kości, która miała kształtować grzbiet nosa oraz jego przegrodę. Nos pozostał nieco spłaszczony, lecz zachował swą długość.

Sawicki próbował także leczyć nos siodełkowaty (zapadnięty). W pierwszych latach XX w. w medycznym świecie w różnoraki sposób radzono sobie z tym problemem. Próbowano stosować: płaty skórne lub skórno-okostnowe, płaty skórno-okostnowo-kostne, uniesienie nosa po uprzednim uruchomieniu bliznowato ściągniętych części za pomocą podpórek metalowych, wprowadzenie pod skórę nosa drzazgi kostnej, podskórne wstrzykiwanie parafiny.

Pierwszy z tych sposobów wprowadził Johann Friedrich Dieffenbach, niemiecki chirurg. Początkowo oddzielał dwa boczne płaty i ściągał je mocno ku środkowi w celu wytworzenia grzbietu nosa. Używał także płata skórnego wyciętego z czoła, który układał na okrwawioną powierzchnię nosa (Aufpflanzung) lub wgajał go od wewnątrz, podprowadzając pod tkanki nosa i zwracając naskórkiem na wewnątrz. Ten drugi sposób został udoskonalony przez Karla Heinricha Bardelebena. Do tego typu zaliczyć trzeba sposób Karla Thierscha, wytwarzającego rodzaj rusztowania z resztek nosa. W tym celu wycinał on dwa boczne płaty i po usunięciu z ich powierzchni naskórka, tymi powierzchniami łączył ze sobą. Na takie rusztowanie kładł wycięty z czoła płat. Metody te, oparte na użyciu tylko części miękkich, nie spełniły jednak swego zadania.

Prawdziwy postęp stanowiły prace Leopolda Louisa Olliera i Bernharda Rudolpha Langenbecka, którzy słusznie zwrócili uwagę na konieczność wytworzenia bardziej stałej podpory dla części miękkich, aby te nie kurczyły się i nie zapadały ponownie. Zaczęli oni wytwarzać rusztowanie kostne z kości nosowych, które oddłutowywali i jednym końcem odchylali ku środkowi, tworząc w ten sposób podpórkę dla części miękkich. Jednak takie płaty kostne, połączone zaledwie cienkim mostem okostnowym z sąsiednimi tkankami, łatwo ulegały zgorzeli. Idea Olliera została właściwie wykorzystana przez Franza Koeniga, który użytkował płat skórno-okostnowo-kostny z czoła, zawierający w sobie długą kostną blaszkę. Nakładał on ten płat naskórkiem ku wewnątrz, pokrywając innym płatem z zewnątrz. Sposób ten był potem wielokrotnie modyfikowany, m. in. przez Jamesa Adolpha Israela, Friedricha Adolfa Trendelenburga, Carla Schimmelbuscha i innych. Dawał on pewne wyniki, lecz na czole i nosie powstawały mniej lub bardziej liczne i szpecące blizny. Przy lżejszych stopniach zapadnięcia nosa Czerny wytwarzał rusztowanie z kości i chrząstek nosa.

Inny typ operacji polegał na przecięciu blizn, uruchomieniu części miękkich i wstawieniu podpory z metalowego rusztowania. Dieffenbach stosował rusztowanie z blaszki złotej, Gałęziowski z ołowiu, Tyrzel z platyny; bez efektu. Dopiero Heinrich Wilhelm Leisrink otrzymał zadowalający wynik po zastosowaniu podpórki bursztynowej. Na ogół nie powiodły się próby z podpórkami metalowymi, mimo pewnych pozytywnych efektów poczynionych przez Jana Mikulicza, Martina, Bergera, Hearna. Villar uzyskał zachęcający wynik, utrzymujący się jeszcze po kilku miesiącach. Metoda ta wkrótce została zarzucona jako bezużyteczna. W latach 60. XX stulecia w warszawskiej Klinice Laryngologii Janina Biskupska i Zofia Witwicka, szeroko znane ze swych plastycznych dokonań, stosowały m. in. akrylit, ołowiane blaszki, przy niedużych zniekształceniach chrząstki skrzydłowe, chrząstki z przegrody nosa, a także kość homologiczną mrożoną w–30oC, chrząstkę homologiczną wyjałowioną promieniami gamma (Co60), silikon etc.

W 1896 r. Israel ogłosił dwa pomyślnie zakończone przypadki nosa siodełkowatego, leczone oryginalnym sposobem. Wykonawszy ok. dwucentymetrowe podłużne cięcie na grzbiecie nosa w miejscu jego zapadnięcia, poprzecinał następnie podskórnie blizny w ten sposób, że nos można było ściągnąć ku dołowi i nadać mu odpowiedni kształt. Następnie z przedniej krawędzi kości piszczelowej dłutkiem wycinał kawałek kości, od 3 do 3,5 cm długości i 0,5 cm szerokości, wraz z pokrywającą go okostną. Za pomocą podważki przez ranę na grzbiecie nosa na tępo wykonał kanał w kierunku ku górze, tj. do nasady nosa, i ku dołowi, tj. do wierzchołka nosa, wsuwając w ten otwór od strony jamy nosa ów kawałek kości piszczelowej. Mangoldt wszczepiał w grzbiet nosa kawałek chrząstki żebra, De Ruyter kawałek kości odwapnionej, Kuźniecow wykonywał cięcie poprzeczne, nie podłużne, a kość wprowadzał do podskórnego kanału nie od strony jamy nosa, lecz przez ów zewnętrzny poprzeczny otwór.

Statystyka dokonań lekarzy z kliniki prof. Diakonowa obejmowała 25 przypadków przeszczepiania kości lub chrząstek w zniekształceniach nosa spowodowanych przede wszystkim kiłą, rzadziej przez uraz. W 20 razach wszczepiono kawałki kości z goleni z poprzecznego cięcia w miejscu wklęśnięcia, uzyskując w 18–całkowite zagojenie, a w 2–część kości uległa zgorzeli i musiała zostać usunięta. Pięciokrotnie w celu podtrzymania rusztowania nosa użyto chrząstki. Ciekawi modyfikacja lekarzy tej samej kliniki: „(n)akoniec trzy razy wszczepiano kawałki chrząstki w wargę górną, z której następnie wycinano podporę dla nosa.(…) Dwa razy wytworzenie takiej przegrody powiodło się dobrze, w trzecim przypadku wycięty z wargi i uniesiony do góry płat początkowo przyrósł i podtrzymywał nos dobrze, później jednak wskutek następczych poprawek uległ zgorzeli”. Pacjenci Diakonowa nie mogli być obserwowani po dłuższym czasie, bowiem znaczna większość „znikała z oczów chirurgów zaraz po zagojeniu”. Zdaniem Sawickiego, metoda zapoczątkowana przez Israela, niewątpliwie warta polecenia, również nie zyskała szerszej akceptacji.

Metodą, która zwróciła uwagę w początkach XX stulecia, było podskórne wstrzykiwanie wazeliny lub parafiny. Pomimo względnie dobrego efektu kosmetycznego, zdarzały się jednak niebezpieczne powikłania. Najgroźniejsze były zatory, nie tylko żyły ocznej z następową amaurozą oka (przypadek zakończony śmiertelnie), ale i odległe–w płucach. Występowały także takie powikłania, jak m. in. miejscowe długotrwałe obrzęki, zasinienia, rozszerzenia naczyń, częściowa zgorzel skóry. Juliusz Donat-Szleifstein, polski rynolaryngolog, mimo dwóch pozytywnie leczonych przypadków, wyrażał się o tej metodzie z dużą powściągliwością.

Bronisław Sawicki zdecydował się w trzech przypadkach nosa siodełkowatego wykonać operacje plastyczne metodą Israela, pobierając kawałki kości z goleni, wszczepiając je w grzbiet nosa po wykonaniu podłużnego cięcia nieco powyżej wklęśnięcia. Blizna była mniej widoczna niż po cięciu poprzecznym Kuźniecowa i Diakonowa. Drzazga kostna z dużym „marginesem” okostnej miała 4 cm długości oraz 0,5 cm szerokości . W jednym z operowanych przypadków zmuszony był dodatkowo unieść koniuszek nosa ku górze. W tym celu z drugiej goleni wyciął nowy kawałek kości i wszczepił go w środek wargi górnej, a gdy kość wrosła, wyciął tenże środek wargi z kością, tworząc w ten sposób „płat z nasadą u góry”, który następnie uniósł i podparł nim nos. Uczynił to wcześniej (1900 r.) niż Diakonow.

U 23-letniej mamki, w wyniku postrzelenia śrutem w prawą połowę twarzy, nastąpiła znaczna rana szarpana z utratą części lewego policzka, lewego skrzydła nosa i przegrody nosa. Górna warga została całkowicie oderwana od nosa, trzymała się po stronie lewej li tylko na błonie śluzowej. Rana przechodziła na policzek prawy. Rana obrzęknięta, pokryta była „cuchnącą mieszaniną krwi i ropy”. Po zdjęciu szwów, ustąpieniu podwyższonej ciepłoty ciała (powyżej 39oC), zastosowaniu płynu Burowa, po około dwóch miesiącach „można było pomyśleć o doprowadzeniu poszarpanych części do jakiegoś porządku”. Po wycięciu blizn i okrwawieniu brzegów ziarninującej powierzchni na lewym policzku, nałożono szwy, przyszyto wargę górną do błony śluzowej nosa, nałożono szwy także na prawym policzku. Wskutek tych manipulacji nos, pozbawiony chrzęstnej, a częściowo także kostnej przegrody, zupełnie zapadł się do jamy nosa. Sprawę wikłała również utrata lewego skrzydełka nosa oraz części struktur kostnych po tej stronie, których znacznie zmartwiała część uległa demarkacji. Sawicki zdawał sobie sprawę z olbrzymich trudności naprawczej operacji. Po wykonaniu ok. 1,5 cm długiego podłużnego cięcia na grzbiecie nosa, za pomocą zamkniętych hemostatycznych szczypczyków wykonał podskórny kanał w kierunku wierzchołka nosa. Po wydłutowaniu drzazgi kostnej wraz z okostną, długości ok. 3,5 cm i 0,5 cm szerokości z lewej kości piszczelowej, wsunął ją w ów kanał i zamknął paroma szwami.

Początkowo wytworzony znaczny obrzęk nosa, przechodzący na czoło i powieki, ustąpił po paru dniach. Wytworzony grzbiet nosa „nie pozostawiał nic prawie do życzenia”. Pomimo tego, pozbawiony podpory, nos leżał bezpośrednio na wardze. W celu podniesienia nosa stworzył mu podpórkę z wargi górnej. Wyciąwszy kawałek kości długości ok. 4 cm i szerokości ok. 0,5 cm z przedniej powierzchni kości goleniowej, wprowadził go w środek wargi górnej, równolegle do bruzdy nosowo-wargowej. Czekał z wycięciem płata z wargi kilka tygodni, ponieważ górny brzeg wargi górnej był bliznowato zmieniony, a więc „względem odżywiania niepewny”. Następnie z części środkowej wargi wycięto płat szerokości ponad 1 cm wraz z wgojoną weń kością. Płat ten początkowo sięgał do połowy wysokości wargi i końcem swym unosił koniec nosa ku górze. Na miejscu ich zetknięcia zeszyto ten płat z końcem nosa, a ranę na wardze poniżej wyciętego płata połączono szwami. Po upływie prawie miesiąca, kiedy przekonano się, że koniec nosa zrósł się dość dokładnie z podpierającym go płatem, płat ten powiększono, prowadząc cięcia ku górze do nasady wargi. Takim sposobem udało się całą podporę przesunąć wyżej pod koniec nosa; owa podpora nie uległa, na szczęście, zgorzeli i podtrzymywała nos wystarczająco. Po następnych dwóch miesiącach, w celu pokrycia ubytku lewego skrzydełka nosa, zużytkowano skórny płat pobrany z sąsiednich części lewego policzka. Operacja, parokrotnie poprawiana, wskutek znacznego zniszczenia wystrzałem skóry policzka, nie dała satysfakcjonującego efektu. Warszawski chirurg zwrócił uwagę na wytworzoną z górnej wargi podporę, która „zwraca(ła) się po uniesieniu skórą ku jamie nosowej, błoną zaś śluzową na zewnątrz”. Owa błona śluzowa niewątpliwie szpeciła chorą. Sądził, że należałoby błonę usunąć oraz „pozwolić ranie goić się za pomocą blizny”.

W podobny sposób, z zastosowaniem kostnej drzazgi z kości goleniowej, Sawicki z dobrym efektem kosmetycznym operował 37-letniego wojskowego po urazie nosa oraz 31-letnią służącą po przebytej róży twarzy.

Warszawski chirurg metodę Israela przedkładał ponad inne; uważał, że nadaje się ona nie tylko do wyrównywania grzbietu nosa, ale i do podnoszenia nosa w razie zniszczenia przegrody. Zwracał szczególną uwagę na wycinanie drzazgi z możliwie dużą ilością okostnej, „tak, by całą drzazgę można było naokoło w okostnę zawinąć”.

Po kilkunastu latach na posiedzeniu klinicznym w Szpitalu Dzieciątka Jezus przedstawił chorą, której wykonał z dobrym efektem kosmetycznym rynoplastykę metodą Ruge’a w celu odtworzenia koniuszka nosa, odgryzionego z powodu zazdrości.

Autor niniejszej publikacji przedstawia chirurgiczne osiągnięcia warszawskiego chirurga w tak dokładnym ujęciu w celu zaznajomienia współczesnego P. T. Czytelnika z metodami stosowanymi ponad sto lat wcześniej, z drogą poszukiwań, drogą pełną prób i błędów.

Te dokonania Bronisława Sawickiego, chirurga niewątpliwie wybitnego, w zakresie rynologii, stomatologii i chirurgii plastycznej, przybliżone polskim lekarzom trzech zaborów w tak poczytnym medycznym periodyku jak „Gazeta Lekarska”, przyczyniły się wówczas na pewno do poszerzenia ich wiedzy w tym zakresie i do zużytkowania jej w terapii.