Pamiętnik TLW 2007

100 lat noworodków na Karowej

Maria Katarzyna Kornacka

95 LAT NOWORODKÓW NA KAROWEJ

Mały, biały szpitalik nad Wisłą, noszący imię Anny Księżnej Mazowieckiej, ma 95 lat. Trudno doprawdy w to uwierzyć, że dzisiejsze nowoczesne, klimatyzowane wnętrza, wspaniała wysokospecjalistyczna aparatura, w pełni skomputeryzowany system dokumentacji medycznej mieszczą się w tak starych, wiekowych murach. W tym miejscu od 100 lat zawsze priorytetem była opieka nad matką i noworodkiem oraz obniżenie ich zachorowalności i umieralności.

W pierwszych latach XX w. szpital nad Wisłą był przytułkiem dla 35 samotnych kobiet w ciąży i położnic oraz 35 noworodków. Przytułek ten został powołany dekretem Rady Miejskiej w celu uczczenia narodzin syna cesarza Rosji Mikołaja II Romanowa, następcy tronu.

W latach trzydziestych XX w. mieścił się tu Miejski Zakład Położniczy, którego patronką już wtedy była Anna Księżna Mazowiecka. Opisany w 1933 r. przez dr. Ksawerego Cieszyńskiego (ordynator w latach 1925-1928) istniejący model organizacji opieki nad matką i zdrowym noworodkiem był bardzo dobry i nawet dziś moglibyśmy czerpać z niego pewne wzorce. Zakładał on dużą kompetencję położnych i ich niezwykle ważną rolę przy porodzie. Pediatra (nie było jeszcze wtedy neonatologów) nie uczestniczył przy porodzie, a jego obowiązkiem było badanie noworodka dopiero na oddziale położniczym.

Opieka taka mogła być zapewniona dzięki wspaniałej inicjatywie utworzenia na terenie Zakładu Oddziału Warszawskiej Miejskiej Szkoły Położnych. I to właśnie na uczennicach tej szkoły, pracujących pod czujnym okiem instruktorek, spoczywał cały obowiązek opieki nad położnicą i jej dzieckiem. Wszyscy myślimy z rozrzewnieniem o tych czasach, kiedy przy każdym większym szpitalu istniały własne szkoły pielęgniarek i położnych i panowała hierarchizacja tego zawodu. Młode dziewczyny, wzorując się na doświadczonych pielęgniarkach, miały motywację do lepszego spełniania swoich obowiązków, widziały czekające je perspektywy pracy na wyższych stanowiskach.

Już w tamtych czasach doceniano znaczenie komfortu cieplnego, tak ważnego dla noworodka, zwłaszcza przedwcześnie urodzonego. Dzisiaj nie wyobrażamy sobie oddziału noworodkowego bez inkubatorów – zamkniętych, otwartych, z podwójnymi ścianami, bez podgrzewanych elektrycznie łóżeczek i czujników umożliwiających ciągły pomiar ciepłoty ciała noworodka. W latach 30. ubiegłego wieku znane już były gazowe lub naftowe cieplarki, których rozwiązania technologiczne zaczerpnięto z wylęgarek dla kurcząt.

Pierwsze cieplarki elektryczne budziły strach wobec częstych wahań natężeń prądu w sieci i braku automatycznego regulatora.  Były bardzo kosztowne w eksploatacji. Jednak w tamtych odległych czasach rolę inkubatora w szpitalu na Karowej spełniała „gościnna butelka”, tj. owinięta w pieluszkę butelka z ciepłą wodą, wkładana do łóżka noworodka. Uzasadnieniem tego – dziś dość groźnie wyglądającego – postępowania było bardzo racjonalne myślenie, potwierdzone wiele lat później, a wskazujące na obniżenie ciepłoty ciała noworodka o 1,5oC po utracie środowiska wewnątrzmacicznego. Dzieci z masą ciała poniżej 2000 g były ogrzewane przy pomocy gumowej poduszki znacznie dłużej niż noworodki donoszone.

Zasady żywienia noworodków stosowane w Miejskim Zakładzie Położniczym odbiegały całkowicie od współczesnych schematów. Karmienie piersią rozpoczynano po 12 lub 24 godzinach. W pierwszych godzinach życia karmiono dzieci wodą, a mieszanki stosowane do żywienia sztucznego przygotowywano na miejscu w szpitalu według własnej receptury: pół mleka krowiego, pół wody i 1 i ½ % roztwór cukru. Noworodki karmione sztucznie otrzymywały też soki owocowe. Dzieci nie były karmione na żądanie, lecz według ściśle ustalonego schematu.

Oddział zorganizowany był w systemie kohortowym, noworodki nie przebywały razem z matkami, a na karmienie były dowożone w dużych wózkach, w których układano po kilkanaścioro dzieci. Noworodki o mniejszej masie ciała karmione były częściej niż te o masie większej.

W Zakładzie opracowane były zasady pielęgnacji skóry i pępka noworodka, a także codziennej kąpieli. Umiano leczyć pleśniawki, zapalenie pępka i noworodkowe zapalenia gruczołów piersiowych. Miejski Zakład Położniczy im. Księżnej Anny Mazowieckiej może poszczycić się wprowadzeniem jako pierwszy w Warszawie powszechnych badań krwi pępowinowej na kiłowe odczyny WA. Ochrona noworodków przed zachorowaniem na kiłę i gruźlicę stanowiła bowiem jedno z naczelnych zadań medycznych realizowanych w Zakładzie. Kontynuacją charytatywnych zadań szpitala z pierwszych lat istnienia była opieka nad dziećmi matek samotnych. Zakład współpracował z Towarzystwem „Ratujmy niemowlęta”.

W latach 1928-1938 Naczelnym Lekarzem Zakładu był dr Władysław Janczewski. Za jego kadencji w 1928 r. rozpoczęto obowiązkowe szczepienia wszystkich noworodków przeciw gruźlicy szczepionką BCG. Kolejnymi ordynatorami byli: Władysław Staniszewski, Ludwik Bryndza-Nacki, który był współzałożycielem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. W Zakładzie pracowali także: Piotr Karsyński, Stanisław Wąsowski, Jerzy Kraków, Tadeusz Ziembiński, Jerzy Perl, Władysław Mazanek.

W okresie okupacji hitlerowskiej szpital zajęli Niemcy, a w okresie powojennym, w latach 1945-1951, w budynku mieściły się Komenda Miasta Warszawy i instytucje wojskowe.

W roku 1951 do Warszawy z Łodzi przeniósł się prof. Wilhelm Włodzimierz Sowiński i zorganizował w budynkach szpitalnych II Klinikę Położnictwa i Chorób Kobiecych Akademii Medycznej. Od pierwszych lat funkcjonowania tej kliniki oddział noworodkowy był wyodrębniony od oddziału położniczego. Jednym z pierwszych ordynatorów oddziału noworodkowego była dr Luba Krasucka. Pod koniec jej ordynatury wprowadzono pierwsze dyżury lekarskie w oddziale noworodkowym. Liczba porodów rocznie wynosiła wówczas ponad 6 tysięcy.

W latach 1956-1979 kierownikiem Kliniki Położnictwa i Ginekologii był prof. Ireneusz Roszkowski. Wówczas ordynatorem oddziału noworodkowego była dr Janina Lamers (1960-1980), a asystentami dr Krystyna Zalewska (1954-1965), dr Krystyna Kuzak i Jadwiga Kolender. Za czasów ordynatury dr Janiny Lamers stworzono w szpitalu pierwszy w Warszawie, a drugi w Polsce (po Gdańsku) oddział działający w systemie rooming-in („matka z dzieckiem”). Były to początki nowoczesnej neonatologii, przerwane rozpoczęciem przebudowy szpitala.

Trwający wiele lat remont, który rozpoczął się w 1979, a zakończył w 1983 r., wstrzymał na jakiś czas działalność i rozwój placówki. Dnia 1 lutego 1983 r. ponownie otwarto „Karową” i od tego czasu szpital pracuje nieprzerwanie. Kolejnym kierownikiem kliniki zostaje prof. Jadwiga Kuczyńska-Sicińska, a obecnie II Katedrą i Kliniką Położnictwa i Ginekologii AM kieruje prof. Krzysztof Czajkowski. Od 1963 r. w oddziale noworodkowym rozpoczyna pracę dr Barbara Chodzińska, która po ponownym otwarciu szpitala w 1983 r. zostaje pierwszym jego ordynatorem.

W związku ze wzrostem liczby ciężarnych z różnorodną patologią ciąży lekarze oddziału noworodkowego wyspecjalizowują się w leczeniu noworodków matek chorych na cukrzycę, noworodków z chorobą hemolityczną. Z roku na rok zwiększa się liczba noworodków urodzonych przedwcześnie. Ratowane są także pojedyncze noworodki z bardzo małą masą ciała. Tak powstają na Karowej zaczątki intensywnej terapii noworodka. Zapoczątkowany rozwój nowoczesnych metod leczenia kontynuowany jest przez kolejnego ordynatora oddziału noworodkowego, dr n. med. Zdzisławę Ogińską, która sprawuje tę funkcję od 1994 do 2000 roku.

Kierowana przeze mnie Klinika Neonatologii Akademii Medycznej w Warszawie formalnie rozpoczęła swoją działalność 1 października 2002 r.

Początkowo przez rok pełniłam obowiązki kierownika tej kliniki. Klinika Neonatologii została utworzona na bazie istniejącego od 2000 r. oddziału neonatologii II Katedry Położnictwa i Ginekologii I Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie, który powstał z przekształcenia istniejącego już oddziału noworodkowego. W jego skład wchodziły: oddział noworodków zdrowych, patologii noworodka oraz istniejący od marca 1999 r. oddział intensywnej terapii noworodka.

Szpital, a w tym i Klinika Neonatologii posiadają certyfikaty: ISO: 9901;2001 za system zarządzania jakością w obszarze: usługi medyczne, szpitalne, ambulatoryjne w zakresie ginekologii, endokrynologii ginekologicznej, położnictwa i neonatologii oraz za system zarządzania środowiskiem w tym samym obszarze. Szpital uzyskał w 2006 r. nagrodę Fair Play i Polski Sukces, a także I miejsce w kategorii Medycyna dla Zakładów Lecznictwa Zamkniętego.

Klinika Neonatologii aktualnie liczy 68 łóżek i w jej skład wchodzą 3 oddziały:

—     12- łóżkowy oddział intensywnej terapii noworodka,

—     20-łóżkowy oddział patologii noworodka,

—     36-łóżkowy oddział zdrowych noworodków.

Klinika Neonatologii jest wysokospecjalistyczną placówką III stopnia referencyjności, posiadającą największy na Mazowszu i najlepiej wyposażony odział intensywnej terapii noworodka.

Dalszy los dzieci wypisanych z oddziału intensywnej terapii i oddziału patologii noworodka śledzony jest w działającej przy klinice Poradni Neonatologicznej. Poradnia otacza opieką do drugiego roku życia wszystkie noworodki z grupy ryzyka, hospitalizowane w Klinice Neonatologii. W poradni obok lekarza ze specjalnością pediatrii, neonatologii i alergologii zatrudniony jest w niepełnym wymiarze godzin neurolog, psycholog i fizjoterapeuta. Poradnia prowadzi ocenę rozwoju wszystkich dzieci urodzonych przedwcześnie.

Klinika Neonatologii posiada doskonale przygotowaną kadrę pielęgniarek, wyszkolonych w opiece nad intensywnie chorym noworodkiem. Uzupełnieniem kadry pielęgniarskiej są 4 osoby ze specjalnością fizjoterapii, które prowadzą wczesną stymulację rozwoju dzieci podczas ich – czasem 4,5-miesięcznego – pobytu w klinice, a także naukę karmienia. Gdy tylko stan dziecka staje się stabilny, możliwe jest prowadzenie fizykoterapii i wczesna opieka rozwojowa. Położne przeszkolone w zakresie laktacyjni  służą matkom pomocą, zwłaszcza tym, które rodzą po raz pierwszy.

W szpitalu znajduje się Szkoła Rodzenia, w której m.in. innymi także neonatolodzy przygotowują przyszłe matki do opieki nad noworodkiem. Dwóch psychologów ułatwia matkom i rodzinie zrozumienie trudnych problemów ciężko chorych, niedojrzałych noworodków. W Szpitalu im. Księżnej Anny Mazowieckiej zatrudniony jest rzecznik praw pacjenta, którego cenne uwagi pomagają nam w procesie leczniczym i kontaktach z rodzicami naszych pacjentów.

W Szpitalu Klinicznym Ks. Anny Mazowieckiej rodzi się rocznie ok. 3000 noworodków. Przy każdym porodzie obecny jest neonatolog. Na oddział intensywnej terapii trafia ok. 300 noworodków rocznie, a ok. 50-60 procent wszystkich rodzących są dzieci musi być hospitalizowanych na oddziale patologii noworodka. Rocznie przyjmowanych jest około 100 noworodków z masą ciała < 1000.

W Klinice Neonatologii zatrudnionych jest 3 nauczycieli akademickich – specjalistów neonatologii i pediatrii: profesor tytularny, 2 adiunktów ze stopniem naukowym doktora nauk medycznych oraz dwie słuchaczki studium doktoranckiego, III i I rok. Siedmiu lekarzy posiadających specjalizację z neonatologii zatrudnionych jest na etatach szpitalnych w pełnym wymiarze godzin i dwóch w niepełnym wymiarze godzin. Dwie osoby realizują specjalizację z neonatologii na etacie prezydenckim, a jeden etatowy pracownik rozpoczął specjalizację z rehabilitacji medycznej. Dwaj asystenci zatrudnieni na etatach szpitalnych i dwaj nauczyciele akademiccy posiadają tytuły naukowe doktora nauk medycznych.

Trzech lekarzy oprócz specjalizacji z neonatologii i pediatrii posiada dodatkowe specjalizacje, jedna osoba z anestezjologii i intensywnej terapii i jedna z alergologii. Adiunkt Kliniki Neonatologii uzyskał, po zdaniu egzaminu, certyfikat z zakresu ultrasonografii pediatrycznej i aktualnie odbywa intensywne szkolenie w zakresie echokardiografii noworodkowej i płodowej. Dodatkowo trzech lekarzy posiada, nabyte na licznych kursach zakończonych certyfikatami, umiejętności wykonywania ultrasonografii przezciemiączkowej. Te osoby przygotowują się do egzaminu z zakresu ultrasonografii pediatrycznej.

Oddział intensywnej terapii posiada 12 nowoczesnych stanowisk do intensywnej terapii noworodka, w pełni wyposażonych w inkubatory, respiratory, monitory, umożliwiające śledzenie wszystkich podstawowych parametrów życiowych – czynności serca, oddechu, saturacji, ciśnienia, temperatury.

W Klinice Neonatologii leczone są przede wszystkim noworodki urodzone „na miejscu”, głównie przez kobiety hospitalizowane na oddziale patologii ciąży II Katedry Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej. Są to często bardzo niedojrzałe dzieci, urodzone z masą ciała poniżej kilograma, a nawet ważące zaledwie 500-600 gramów. Miarą jakości świadczonych usług medycznych jest 90% przeżywalności noworodków z masą ciała < 1000 g. Klinika Neonatologii przyjmuje także noworodki urodzone w szpitalach niższego stopnia referencyjności z województwa mazowieckiego.

Główne problemy kliniczne to: niedojrzałość układu oddechowego i niewydolność oddechowa wiązana z zespołem zaburzeń oddychania (niedobór surfaktantu), wrodzonym zapaleniem płuc, niedotlenieniem wewnątrzmacicznym, niewydolność krążenia, niewydolność wielonarządowa w przebiegu niedotlenienia wewnątrzmacicznego.

Klinika Neonatologii jest jedną z największych placówek wyspecjalizowaną w opiece nad noworodkiem z ekstremalnie małą masą ciała < 1000 g. Posiadanie aparatury do terapii oddechowej  z zastosowaniem tlenku azotu pozwala na leczenie noworodków z objawami nadciśnienia płucnego, hipoplazji płuc i przedoperacyjnego prowadzenia noworodków z przepuklina przeponową.

Kolejnym zasadniczym problemem leczniczym jest noworodek matki chorej na cukrzycę (ponad 200 rocznie), noworodek matki z nadciśnieniem tętniczym, noworodek matki z zaburzeniami krzepliwości. Te problemy kliniczne stanowią główny przedmiot zainteresowań kliniczno-naukowych II Katedry Położnictwa i Ginekologii I Wydziału Lekarskiego i stąd wynika duży odsetek leczonych noworodków tych matek.

Oddział patologii noworodka podzielony jest na dwie zasadnicze części. W pierwszej hospitalizuje się noworodki opuszczające intensywną terapię, które wymagają jeszcze dalszego leczenia i zwykle 3, 4- miesięcznego pobytu w szpitalu. Druga część oddziału przyjmuje noworodki nie wymagające sztucznej wentylacji i intensywnej terapii, ale urodzone przedwcześnie lub z ciąż patologicznych.

Trzeci oddział, zorganizowany w systemie „matka z dzieckiem”, przeznaczony jest dla zdrowych noworodków, przebywających wraz z matkami. Ich pobyt tutaj trwa zwykle 2-3 dni. W tym czasie przechodzą wszystkie badania lekarskie, badania przesiewowe i obowiązkowe szczepienia.

Od niedawna przy szpitalu działa Poradnia Perinatologii i Kardiologii Prenatalnej. Kobiety korzystające z konsultacji w tej poradni najczęściej w szpitalu przy Karowej rodzą swoje dzieci. Stąd też wzrasta liczba noworodków urodzonych z wadami rozwojowymi. Dzieci te w pierwszych dniach życia kierowane są zwykle do wysokospecjalistycznych ośrodków kardiologii lub kardiochirurgii dziecięcej, chirurgii dziecięcej bądź neurochirurgii dziecięcej w celu dalszego leczenia specjalistycznego.

Z kliniką współpracują liczni konsultanci z wielu dziedzin – chirurgii, kardiologii, radiologii, neurochirurgii i okulistyki.

W Klinice Neonatologii realizowany jest program powszechnych badań przesiewowych słuchu, a ostatnio program wykrywający wady serca przy pomocy pulsometrii.

Wielokierunkowa działalność kliniki wyraża się w licznych publikacjach, aktywnym udziale w pediatrycznych, perinatologicznych, neonatologicznych zjazdach naukowych, zarówno polskich, jak i zagranicznych.