Towarzystwo Lekarskie Warszawskie
Siedziba Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego
Rok
założenia
1820
 

Pamiętnik TLW 2009

 powrót
Czy lekarz prawy musi znać prawo?

Tadeusz Tołłoczko

Czy lekarz prawy musi znać prawo?

 

Wstęp

Będąc przez ponad 50 lat aktywnie pracującym chirurgiem, wyznać muszę, że nigdy podczas operacji nie zastanawiałem się  ani  nad istotą, pięknem i doskonałością  życia wiecznego, ani też nad marnością życia więziennego z powodu przekroczenia w danym momencie jakiegoś paragrafu prawnego.   Myśl skoncentrowana była wyłącznie na chorym. Prawdopodobieństwo jednak  możliwości przekroczenia nieznanych mi przepisów prawnych było bardzo duże, bowiem ich liczba, zmienność i pozamerytoryczne niekiedy uwarunkowania  czyniły mnie wręcz ignorantem w tej dziedzinie.

Dlatego wyznać  muszę, że mimo nieznajomości prawa tylko szczęśliwy zbieg okoliczności sprawił, że nigdy nie byłem w Kraju ani oskarżany, ani sądzony. Przez przypadek również nie byłem oskarżany z tytułu politycznego, ekonomicznego czy dziennikarskiego zapotrzebowania na lekarski skandal lub błąd.

Nie ukrywam jednak, że do dziś często przeprowadzam „bitwę z myślami” w odniesieniu do retrospektywnej oceny moich lekarskich decyzji, a ponieważ nie mam dobrej pamięci do zapominania (co współcześnie jest nagminną cechą oskarżanych), to z bitwy tej nie wychodzę bez szwanku. Żadnych manipulacji moralnych dla usprawiedliwienia siebie samego i przed sobą samym nie stosowałem.

Dla uniknięcia nieporozumień już na wstępie stwierdzę, że moralnych i prawnych aspektów lekarskiego zaniechania, zaniedbania i wszelkich odmian lekarskiej zwykłej przestępczości omawiać nie będę, ponieważ powinny być one zawsze i bezdyskusyjnie osądzane zgodnie z pełną obiektywnością prawa. Wykraczają  bowiem poza etos lekarskiego zawodu i posłannictwa.

 

Moje związki z prawem

Moje związki z prawem polegały na tym, że przez wiele lat byłem wielokrotnie powoływany przez sąd najpierw w charakterze świadka, a potem biegłego. Szczycę się również tym, że w układzie lekarsko–akademickim wielokrotnie byłem proszony przez obwinionych o obronę w komisjach kontroli zawodowej i uczelnianych komisjach dyscyplinarnych. Byłem też powołany m. in. na biegłego w procesie w sprawie zabójstwa Przemyka. Podczas rewizji procesu stwierdziłem, że nie zmieniam żadnego słowa ani przecinka w stosunku do pierwotnie wydanej opinii, pomimo znamiennie odmiennych okoliczności i uwarunkowań jej opracowywania.  

Opinie swoje opierałem wyłącznie na merytorycznej ocenie zdarzeń oraz zrozumieniu etosu mego zawodu i zawodowego posłannictwa, kierując się myślą, sumieniem, własną intuicją moralną i poczuciem sprawiedliwości.

Raz jeden dochodziłem też w sądzie sprawiedliwości w sprawie przytarcia tylnego lewego błotnika mego samochodu przez prawe przednie koło drugiego samochodu. W wyniku rozprawy dowiedziałem się, że było to z mojej winy. Ponieważ nauka kosztuje, to za tę naukę prawa musiałem zapłacić 600 zł, a wcześniej mnie pouczano, bym za 200 zł przyznał się do winy. Tu przypomniał mi się zwrot z wiersza Wisławy Szymborskiej:  „Zachciało mu się szczęścia / zachciało mu się prawdy / zachciało mu się sprawiedliwości / Patrzcie go!”

Na podstawie  własnego doświadczenia świadom też jestem,  że pomimo konstytucyjnych gwarancji i licznych deklaracji,  w praktyce zdarza się, że mogę mieć prawo do własnej opinii i zdania, pod warunkiem, że zgadza się ono ze zdaniem tych, co mają władzę i stanowią prawo, lub tych, co kreują społeczną opinię.

Jeśli z kolei obdarowany zostałem prawem do samodzielnego myślenia, to równocześnie muszę mieć prawo zarówno do wątpienia, jak i błądzenia. Wypowiedź moja przedstawiać więc będzie refleksje ignoranta  w dziedzinie prawa, mimo że przepisom prawa podlegam.

 Ignorantia iuris nocet

Pytanie zawarte w tytule tego wystąpienia a priori można uznać za retoryczne, bowiem już starożytni Rzymianie stwierdzali, że „ignorantia iuris nocet”  (nieznajomość prawa szkodzi). Ale jeszcze wcześniej, bo w IV w. pne., Antyfanes stwierdził, że „dla tego, co nie krzywdzi, zbędne jest prawodawstwo”. Z kolei Seneka twierdził, że „chwalebnie jest czynić to, co należy, a nie to, co wolno”, oraz  że „czego nie zabrania prawo, tego zabrania wstyd”.

Uczciwi prawa nie potrzebują, a ludzie źli dzięki prawu tylko wyjątkowo stają się lepsi, i to tylko ze względu na zagrożenie karą. Współcześnie stwierdzenie, że  przyzwoitość, honor mogą zabraniać tego, co nie jest karalne, posiada wartość staroświeckiej anegdoty.

Prawo jako mechanizm regulujący – „ubi societas, ibi ius” (gdzie społeczeństwo, tam i prawo)

Nasz byt musi być zorganizowany, a gdzie organizacja, tam hierarchia, więc i prawo. Prawo nie jest jednak jedynym mechanizmem regulującym sposób zachowywania się poszczególnych osób i całych grup społecznych; oprócz prawa życiem naszym sterują jeszcze etyka, sumienie, obyczaje, tradycja. Tak więc człowiek określający siebie mianem uczciwego tylko dlatego, że nie ciąży na nim żaden wyrok, budzi uzasadnione podejrzenia.

Prawo, moralność, sumienie

       Istota problemu polega na tym, że zakresy moralności i prawa nie pokrywają się. Możliwe są więc sytuacje, gdy praktyki uznawane za jawnie niemoralne i złe (np. eutanazja) w jednym kraju są dopuszczone  przez prawo w innym.

Prawo bieży za postępem zawsze z pewnym opóźnieniem. Poza tym nie jest ono w stanie przewidzieć i sklasyfikować wszystkich sytuacji klinicznych, jakie niesie ze sobą codzienna praktyka lekarska. Tak więc prawo nie może poprzeć sankcjami prawno–karnymi wszystkich obowiązków etycznych. Są też moralne zobowiązania nie objęte przepisami prawa. „Non omne licitum honestum” (nie wszystko, co dozwolone, jest godziwe). Współcześnie poczucie odpowiedzialności przed Bogiem i historią stały się pustym frazesem, często zasłaniającym jakieś ukryte przestępstwo. Dlatego przestajemy widzieć prawo w moralnym aspekcie i odróżniać legalność od praworządności, a praworządność i legalność od sprawiedliwości, która albo jest powszechna, albo jej w ogóle nie ma (Z. Bauman). U nas z pewnością powszechna nie jest.

Toteż najwyższym dla nas lekarzy trybunałem powinien być sąd własnego sumienia, z jednym wszakże zastrzeżeniem, by to sumienie było moralnie uformowane. O dokształcaniu własnego sumienia mówi się jednak prawie wyłącznie na spotkaniach naukowych osób zawodowo zajmujących się problemami etyki traktowanej jako nauka abstrakcyjna. Dlatego można cierpieć na „niedosłuch” sumienia. I w takich przypadkach prawo stanowione staje się koniecznością. Jednakże współcześnie postęp w zakresie biologii i medycyny oraz nowe problemy ujawniające się w zakresie ochrony zdrowia powodują, że „sumienie traci orientację”, i okazuje się też, że osobiste sumienie może błądzić. Sumienie jest jednak bardziej surowym sędzią od prawa. Sumienie lekarza pełnić ma kontrolną i komplementarną rolę wobec stanowionego prawa. Iluż to jednak ludzi, w tym prawników i lekarzy, miało posłuszne sumienie wobec totalitarnej władzy, a ponadto jakże często „sumienie” traktowane bywa współcześnie jako wyraz psycho-neurotycznego zaburzenia. Tymczasem sumienie jest wbudowane w ludzką naturę. 

 

Czy lekarz prawy musi znać prawo?

          Ale człowiek prawy to nie znawca prawa, lecz człowiek uczciwy.  Znajomość prawa nie jest gwarantem „prawości” i uczciwości. Tak więc „prawość” lekarza nie jest determinowana stopniem znajomości prawa. Lekarz nie znający prawa może  być lekarzem prawym. Gruntowna znajomość prawa stwarza natomiast większe  możliwości bezkarnego przekraczania tego prawa.  Osoba dobrze znająca prawo może  w razie potrzeby wykorzystać „luki prawne” i celowo je obejść lub po prostu złamać, i to nie przez pomyłkę, lecz w sposób zamierzony, precyzyjnie przemyślany. Współczesne życie dostarcza wielu, zbyt wielu przykładów. Luki prawne i przestępcze prawo tworzone są przez ekspertów w dziedzinie prawa. Mamy przecież przestępców „legalnych” i „nielegalnych”.

Nie tylko lekarz, ale  i prawo mogą  być zarówno „prawe”, jak i „nieprawe”.  Starożytni Rzymianie  twierdzili: „Ius est quo iustum est” (Prawem jest tylko to, co jest prawe). Znane są zwroty mówiące o niemoralnym, nieetycznym prawie lub nawet wprost o „nieludzkim prawie”. Mówi się też, że „są prawa pisane i zwyczajowe i że zupełnie podobnie jest z bezprawiem”.  Tak więc zaistnieć mogą cztery sytuacje: lekarz  prawy i „prawe lub nieprawe prawo” oraz lekarz nieprawy i „prawe lub nieprawe prawo”. Dlatego niezależnie od tego układu lekarz w każdej sytuacji pierwszoplanowo musi uwzględniać dobro chorego.

Natychmiast ujawnia się tu pytanie: „Czy znajomość lub nieznajomość prawa przez  »prawego« lekarza wpływa na jakość udzielanego świadczenia?” Odpowiedź brzmi: „Nie”, prawo bowiem nie mówi, jak leczyć złamaną nogę. Prawo może jednak wywierać wpływ na jakość świadczenia w przypadku  nieprawego lekarza, uświadamiając mu  możliwości kary w przypadku zaniechania lub zaniedbania.

Czy chorego interesuje to, czy jego lekarz zna prawo? Odpowiedzieć tu należy najpierw na inne pytanie: „Czego oczekuje chory od lekarza?”. Chory oczekuje od lekarza nie tylko zawodowej uczciwości i kompetencji, nie tylko„technologicznej” sprawności w ustalaniu rozpoznania i prowadzeniu leczenia, nie tylko zainteresowania fizycznymi aspektami jego choroby, ale także tego, że uwzględniać będzie jego problemy natury egzystencjalnej, społecznej i psychologicznej. Przez przeszło 50 lat pracy żaden chory nie zapytał mnie o moją znajomość prawa. Z pewnością jednak starał się ocenić moje „morale” jako lekarza i  człowieka, ale nie na podstawie mojej znajomości prawa obdarzał mnie zaufaniem.

Chory może jednak oczekiwać, żądać od lekarza udzielenia świadczenia niezgodnego z prawem lub/i lekarskim sumieniem. I tu wyłania się oczywisty problem, bowiem nakazy sumienia mogą być zgodne lub niezgodne z życzeniem chorego i zgodne lub niezgodne z obowiązującym prawem. W takim przypadku lekarz kieruje się swoją zarówno intuicją moralną, która jest myślową i uczuciową reakcją wynikającą z wiedzy i własnego doświadczenia, jak i świadomością konsekwencji przekroczenia lub niedopełnienia prawa. Może być ona niezależna od wyznawanej religii i obowiązujących zasad prawnych. W pewnym sensie zastosowanie znajduje tu cytowane już twierdzenie Seneki, że „Chwalebnie jest czynić to, co należy, a nie to, co wolno”.

Ujawnia się tu również problem, czy lekarza uczciwego ma obowiązywać zarówno „prawe”, jak i „nieprawe” prawo. No dobrze, ale jak je odróżnić? I tu z wielkimi zastrzeżeniami powołam się na intuicję moralną i lekarskie sumienie. Pamiętać jednak należy, że stać się one mogą kłamliwym tłumaczeniem zwykłej przestępczości.

Dlaczego lekarz powinien znać prawo?

       Nikt się nie dziwi, że kierowca samochodowy musi znać przepisy ruchu drogowego. Nie powinno więc dziwić twierdzenie, że lekarz powinien znać „Prawo wykonywania zawodu” i „Kodeks etyki lekarskiej”. Ponadto np. psychiatra znać musi ustawę „O ochronie zdrowia psychicznego”, określającą normy dotyczące możliwości ograniczania wolności leczonych chorych, a transplantolog musi znać „ustawę transplantologiczną”. Ustawy te określają jednak tylko „prawa ruchu drogowego” w procesie diagnozowania i leczenia chorych i nie są w stanie objąć wszystkich subtelnych powinności moralnych lekarza. Powtórzę, że w takich sytuacjach sumienie  lekarza musi spełniać rolę kontrolną i komplementarną w stosunku do stanowionego prawa.

       Jeśli jednak nieznajomość prawa nie  pogarsza standardu świadczeń lekarskich udzielanych przez lekarza „prawego”,  to ujawnia się pytanie, czy nieznajomość prawa w jakikolwiek sposób szkodzić może samemu lekarzowi. Lekarza żaden immunitet nie chroni, nie ma się za czym chować.

          Lekarz działa w regulowanej prawem sferze wypełnionej ryzykiem i dlatego to życie zmusza go, aby dla  własnego „bezpieczeństwa” i „interesu” był z prawem zapoznany, zwłaszcza że ustawa nic nie mówi na temat źródła i stopnia ryzyka, jakie podjąć może lekarz w procesie leczenia i dopiero sąd z pozycji a posteriori określa, jakie ryzyko można było podjąć w interesie chorego. Ponadto wobec możliwości pracy lekarza w różnych krajach konieczna jest znajomość prawa odnośnie np. eutanazji czy aborcji. Konieczna jest też znajomość obyczajów, np. określających zakres i sposób informowania chorego o śmiertelnej chorobie. 

Kto jest  specjalistą w medycynie?

Pamiętam z okresu moich studenckich lat proces profesora toksykologii uniwersytetu,  oskarżonego o otrucie swojej żony (mojej gimnazjalnej koleżanki). Jeśli to zrobił,  to w sposób nie do udowodnienia. Toteż i wyroki sądowe były odmienne – od uznania winy do uwolnienia od odpowiedzialności z powodu braku dowodów.  Po pewnym czasie na tej podstawie uświadomiłem sobie, że specjalista w medycynie to człowiek, który całą swoją wiedzę i doświadczenie wykorzystuje dla dobra chorego, ale specjalista o sumieniu przestępczym umiałby uczynić zło w sposób niewykrywalny i nie do udowodnienia. Myślę, że zasada ta znajduje zastosowanie w każdej dziedzinie życia i w każdym zawodzie, a więc również wśród lekarzy i prawników.

Prawo dla prawników

Dlaczego ja i zapewne wielu moich kolegów nie zna prawa? Początkowo starałem się wniknąć w istotę prawa medycznego. Szybko jednak się zagubiłem i zrezygnowałem. Starając się śledzić postęp w medycynie, nie nadążałem za postępem nauk prawnych i ich zastosowaniem, zwłaszcza  że prawo medyczne nie mieści się w jednym akcie prawnym. Spotykałem się z odwołaniami do aktów prawnych z dziedzin nie związanych bezpośrednio z medycyną. Ponadto hermetyczność zawodowego języka powodowała niepełne niezrozumienie czytanego tekstu.

Doszedłem więc do wniosku, że trzeba być doświadczonym prawnikiem, który wie, jaki przepis pasuje do rozważanej sytuacji, który jest aktualny, który jest nowelizowany, który już poprawiony, a który wymaga modyfikacji, który można obejść oraz który i jak można zinterpretować, nawet niezgodnie z duchem prawa. Ponadto możliwa zmienność interpretacji nawet w odniesieniu do zgodności z konstytucją  w zależności od osoby interpretującej spowodowała poczucie mojej usprawiedliwionej niekompetencji. Świadomy bowiem jestem, że – jak to wyraził Wolter– „Interpretacja prawa prowadzić może do wypaczenia jego ducha”.

Zorientowałem się, że wykorzystując umiejętność samookłamywania się można w ramach wyrażonej w Dekalogu, zdawałoby się, oczywistej zasady „miłości bliźniego” uśmiercać chorych i ten tok rozumowania propagować. Z tytułu odmiennej interpretacji faktów jeden sędzia orzeknie karę dożywocia, a inny uniewinni; jeden ksiądz udzieli rozgrzeszenia za te same grzechy, a drugi nie;  jeden lekarz zaleci postępowanie zachowawcze, a inny operacyjne. Taka odmienność i rozpiętość decyzji zależy od sposobu interpretacji zaistniałych faktów.

Pomyślałem wówczas: nie będę udawał, że w wystarczającym stopniu prawo znam, będę natomiast starał się być prawym lekarzem.  Wydanych zostało wiele, bardzo cennych  podręczników i monografii z zakresu prawa medycznego. Niezwykle cenną pozycją jest kwartalnik „Prawo i Medycyna” oraz internetowe „Medilex”. W każdym numerze warszawskiego „Pulsu” i w każdym numerze przeznaczonych dla lekarzy czasopism istnieją kilkustronicowe działy pod znamiennym tytułem „Prawnik lekarzowi radzi”. Należą się podziękowania autorom i wydawcom za ich wysiłek, ale w sumie dla przeciętnego lekarza przedstawiany materiał jest nie do zapamiętania i sprawnego posługiwania się nim. Przerażony mnogością szczegółowych sytuacji oraz opartymi czasami na erystyce uzasadnieniami wniosków, uważam, że moim zadaniem jest starać się być merytorycznie dobrym i prawym lekarzem, a nie miernym lekarzem, ze złudnym lub udawanym poczuciem znajomości prawa.

Czas potrzebny na zaznajomienie się z wszystkimi publikacjami z zakresu prawa medycznego przekracza czas, jaki lekarz ma do przeczytania bieżącej literatury fachowej. Przesadnie, ale dosadnie stwierdzę, że moim zadaniem jako lekarza jest wiedzieć, „czy chory oddal stolec”, a nie zastanawianie się, czy 23. nowelizacja ustawy o NFZ  jest już czy jeszcze aktualna. Wśród wszystkich ustaw uchwalonych przez Sejm blisko 60% stanowią nowelizacje do już istniejących przepisów. Dlatego jako lekarz pracujący na pierwszej linii frontu sądzę, że istniejące u nas prawodawstwo dotyczące ochrony zdrowia jest zapewne bardzo dobre, ale dla prawników.

  Ultra posse nemo obligatur  (Nikt nie jest obowiązany uczynić więcej, niż może) 

Chociaż od czasów rzymskich znane jest jeszcze jedno stwierdzenie:

Lex neminem cogit ad impossibilia  (Prawo nikogo nie zmusza do rzeczy niemożliwych), to jednak lekarze w Polsce odpowiadają za skutki  pracy w warunkach stworzonych przez państwo, a wynikających z przyznawania niewystarczających środków na realizację nałożonych obowiązków. „Myśmy wymyślili takie mądre przepisy…” – mówią administratorzy i prawnicy, a oni (lekarze) ich nie realizują. To ich (lekarzy) wyłączna wina, że są np. zakażenia pomimo wydania takich mądrych zarządzeń.  Tymczasem wszelkiego rodzaju akty normatywne powinny mieć wartość tylko wówczas, gdy równocześnie stworzone zostaną warunki i możliwości ich przestrzegania i realizacji. W przeciwnym wypadku stają się one aktem prawnym chroniącym administrację wszystkich szczebli od odpowiedzialności, przerzucając ją na najniższy szczebel wykonawczy, jakim są w szpitalu lekarz i pielęgniarka, a którym zawsze można będzie wszystko lub przynajmniej coś zarzucić.

Zła organizacja, administracja, niedofinansowanie muszą się gdzieś i kiedyś zmaterializować. Materializują się na najniższym szczeblu opieki i dlatego skutki tego najczęściej  traktowane są jako błąd lekarski.  Nikt jednak nawet nie słyszał o uznaniu niedostatecznego finansowania i błędnej organizacji za przyczynę nieszczęścia w procesie leczenia chorego. Prawo, które nie uwzględnia wpływu błędu w organizacji i finansowaniu ochrony zdrowia  na niekorzystny przebieg i wynik leczenia oraz które nie zobowiązuje administracji do stworzenia warunków umożliwiających realizację lekarskich zadań,  jest w mojej ocenie „prawem nieprawym”.

Uświadomiłem też sobie, że w państwie prawa prawo może krzywdzić obywatela (Kluska, piekarz ze Śląska)) (Ius imperfecta). Posłużę się przykładem. Murarz ma dobrze układać cegłę i zbudować mur. Nikomu do głowy nie przyjdzie obarczać go odpowiedzialnością  za jakość cegły, a więc za trwałość wybudowanego muru. Śmiesznością i głupotą nazwalibyśmy oskarżanie i karanie murarza  za użycie dostarczonej mu cegły gorszej jakości.  Głupotą, już bez śmieszności, jest natomiast oskarżanie i karanie lekarza za tzw. brak należytej staranności o najwyższą jakość wyposażenia, chociaż to nie on decyduje ani o przydziale i dystrybucji pieniędzy, ani o kolejności realizacji inwestycji szpitalnych. Jest to przykład myślowej łatwizny, w przemyślny sposób chroniącej decydentów.

Z pewnością istnieć musi ukryta  przyczyna tego, że od lat w państwie prawa nie ma praktycznej wykładni pojęcia „błędu w sztuce w zakresie organizacji i finansowania”. Ferowane są jednak wyroki skazujące lekarzy za to, że pracowali w warunkach nie pozwalających na realizację nałożonych obowiązków. Tu dostrzegam zaniechanie i zaniedbanie decydentów, a nie liniowych wykonawców, jakimi są lekarze i pielęgniarki. Jest to dla mnie kolejny powód i dowód, że prawo nie uwzględnia aspektów moralnych w odniesieniu do tego zagadnienia. I tak chirurg ma odpowiadać za konsekwencje faktu, że zmuszony jest operować tępym (nie nowoczesnym) nożem, bo na ostry skalpel zabrakło pieniędzy. Tu dostrzegam zaniechanie i zaniedbanie decydentów i prawników, a nie liniowych pracowników ochrony zdrowia.

Nasuwa mi się pytanie, dlaczego od starożytności znana zasada „Causa causae, etiam causa causati”(przyczyna przyczyny jest przyczyną skutku)  zupełnie nie znajduje u nas zastosowania. Pozwolę sobie na przypuszczenie, że decydenci, prawnicy i inne autorytety są przekonani, że świetnie wiedzą, jak służba zdrowia ma funkcjonować, ale nie wiedzą, jak w rzeczywistości funkcjonuje.

Medycyna defensywna obronna

Odrzucenie prawa lekarza do omylnej normalności doprowadziło do rozwoju tzw. defensive medicine – „medycyny obronnej”. Zarówno samo pojęcie, jak i praktyczne aspekty „medycyny obronnej” zrodziły się w odpowiedzi na zwiększającą się liczbę nieuzasadnionych procesów sądowych o lekarskie błędy oraz zaniechanie lub zaniedbanie. Interpretowane to jest jako konsekwencja dominacji przepisów prawnych nad lekarską świadomością i lekarskimi możliwościami. W sposób szczególnie wyraźny problem ujawnił się w USA. Jest rzeczą oczywistą, że lekarskie postępowanie nie może być wyłączone spod kontroli prawa, jednakże panuje przekonanie, że  nadmierna ingerencja prawników i prawa w arkana klinicznej medycyny bywa najczęściej wynikiem merkantylnych interesów  prawników.

       Propozycje składane przez adwokatów chorym  wszczęcia procesu sądowego przy założeniu „ a może się uda” i dzielenie się odszkodowaniem w przypadku „wygranej”,  są tego najlepszym wymownym przykładem i dowodem. Należy jednak równocześnie jednoznacznie stwierdzić i podkreślić, że w bardzo wielu przypadkach chorzy nie otrzymaliby należnego im odszkodowania bez udziału i pomocy adwokatów. Nie ma jednak zbyt wielkiej przesady w twierdzeniu, że chory oczekuje wyzdrowienia, lekarz – sukcesu, adwokat – błędu, a dziennikarz – skandalu.

Zapobiegawcza metoda obrony lekarzy polega na  odmowie przyjmowania  chorych o znamiennie dużym ryzyku leczenia i kierowanie ich do ośrodków i  lekarzy, którzy dla zrekompensowania  wysokich kosztów leczenia powikłań, dodatkowej opieki, dodatkowych badań i bardzo wysokich kosztów ubezpieczenia od odpowiedzialności prawnej pobierają niezwykle wysokie stawki za udzielane świadczenia.

Metody obronne polegają też na zlecaniu wielu dodatkowych, ale kosztownych konsultacji oraz wielu badań dodatkowych, tak by wykryć lub wykluczyć  zmiany patologiczne nawet o bardzo małym stopniu prawdopodobieństwa wystąpienia. Jest to metoda zapobiegania zarzutom o zaniedbaniu lub zaniechaniu. Obronna medycyna znamiennie więc  zwiększa koszt opieki zdrowotnej, a może też wystawić pacjentów na niepotrzebne dodatkowe ryzyko, np. związane z badaniami inwazyjnymi. W ostatecznym rozrachunku prowadzi to do znacznego wzrostu  stawek ubezpieczeniowych i kosztów leczenia.

Ujawnia się tu natychmiast pytanie, jak często, w jakim zakresie metody „obronnej medycyny” stosowane są w praktyce. Bardzo bogate piśmiennictwo dowodzi powszechnej znajomości i stosowania tej metody  w USA, gdzie stawki ubezpieczeniowe są szczególnie wysokie. [1], [2] Przytoczę dane badań ankietowych tylko z jednego amerykańskiego ośrodka. Uzyskano 824 odpowiedzi od lekarzy różnych specjalności. Spośród badanych  93% potwierdziło Assurance behavior , a 42%  w ostatnich 3 latach dokonuje selekcji chorych do operacji w zależności od stopnia ryzyka, czego z tytułu posiadanego doświadczenia uprzednio nie czyniło.

 

Ja i prawo

Prof. T. Butkiewicz

Kiedy po raz pierwszy w życiu powołany zostałem jako biegły do sądu, zwróciłem się do mego ówczesnego szefa, prof. Tadeusza Butkiewicza, z prośbą o radę, która wypowiedziana z wileńskim akcentem brzmiała: „Kulega zapamięta sobie na całe życie, że w sądzie kłamać ni wolno ! Broń Boże. Nu, widzi kulega, podkłamać to czasami trzeba. Bo widzi kulega, oni dużo wiedzą, nu czucia lekarskiego nie mają. Ot co!”.

Po latach zrozumiałem głęboki sens tej wypowiedzi. Myślę, że prawnicy z natury rzeczy w dziedzinie klinicznej medycyny mogą nie dostrzegać wielu klinicznych subtelności. Podobnie ja nie rozumiem, dlaczego np. środowisko sędziowskie nie potrafi przeprowadzić do końca wystarczających procedur samooczyszczajacych, dlaczego wyroki mogą być zgodne z prawem, ale niesprawiedliwe. Dlaczego prawo zezwala na zbrodnie bez kary. Dlaczego sędzia złapany na „kleptomanii” w supersamie może nadal sądzić złodziei. Przez długi okres czasu mogłem sądzić, że zastrzeleni górnicy z kopalni „Wujek” to samobójcy. Ja takich decyzji po prostu nie rozumiem. Nie wyczuwam też przyczyn, dlaczego prawnicy to rozumieją, skoro w pełni akceptują. Myślę, że podobnie i lekarskie subtelności są niezrozumiałe i dla społeczeństwa, i dla prawników. A problem ten Profesor Butkiewicz dostrzegł i tak dosadnie wyraził.

Nie wyrażam w ten sposób krytycznego stosunku do środowiska prawniczego, ujawniam tylko  swój brak zrozumienia. Dostrzegam jednak równocześnie signum temporis, polegające na relatywizacji zasad  moralnych.  „Za moich czasów”  człowiekiem uczciwym nazywano osobę, która nie popełniła żadnego przestępstwa. Współcześnie, zgodnie z obserwowanymi wydarzeniami, człowiekiem prawym nazwiemy osobę, której dowody przestępstwa nie zostały ujawnione lub wprost zniszczone. Dlatego również z tego powodu przestałem widzieć prawo w aspekcie moralnym.

Przykład własny  -coroner

Mój drugi wspaniały szef w Anglii (oksfordczyk) również żadnymi kodeksami się nie posługiwał, lecz inicjował i wprowadzał nowe wówczas metody z zakresu kardiochirurgii, krążenia pozaustrojowego i hipotermii. Oczywiście nie wiem, czy potrafiłby rozwiązywać współczesne problemy etyczne z medycyny i biologii.

We wczesnych  latach 60. ubiegłego wieku pracowałem na prowadzonym przez niego oddziale kardiochirurgicznym w Anglii. Pewnego dnia zostałem oskarżony przez pakistańskiego lekarza, mego konkurenta na stanowisko „Sinior Registrara”, o to, że reanimowany chory zmarł z mojej winy. Oskarżenie złożył memu szefowi, rezydującemu w szpitalu „coronerowi”, oraz dziennikarzowi lokalnej gazety. Ja, obcy lekarz, w obcym środowisku, zupełnie nie znający obowiązujących praw, a tylko trochę obyczaje, poczułem się zagubiony. Wizja mego dalszego losu wydawała mi się tragiczna. Nie miałem pieniędzy nawet na adwokata. Wprawdzie szef mój oznajmił mi, że nie dopatruje się żadnego błędu, to jednak najbardziej bałem się „coronera” i dziennikarza. W oparciu o rodzime doświadczenie obawiałem się, że stanę się ich oczekiwaną ofiarą.

Ku memu zaskoczeniu okazało się, że poczułem się pod „ochroną” i tego sędziego śledczego, i cytowanych przez niego przepisów, na których się opierał prowadząc śledztwo. Był mi przyjazny. Pocieszył mnie, że on również nie dopatruje się błędu, ale całą dokumentację, z pełną skrupulatnością oczywiście przesłał do ośrodka uniwersyteckiego  w Birmingham i Manchester do oceny. Spodziewałem się też, że w lokalnej gazecie ukaże się artykuł pod tytułem np. „Polski lekarz morduje chorego”; współcześnie obawiałbym się tytułu „Polski lekarz zabija pacjenta, bo nie dostał łapówki”.  (Dostałem łapówkę – nie dostałem, a więc jest to oczywistym dowodem, że zabiłem chorego).

Kiedy zwierzyłem się memu szefowi z dręczących mnie zagrożeń, ten z nieukrywanym zdumieniem i zdziwieniem spojrzał się na mnie litościwie, a nawet z pogardą  jak na dzikusa i odpowiedział : „…Co ci przychodzi do głowy? Nie rozumiem, dlaczego się stresujesz, skoro zarzut nie został udowodniony”. I w tym momencie ja sam zrozumiałem, że moja osobista, ukształtowana w warunkach krajowych mentalność jest tak „z połowy odległości między Anglią a Mongolią”. Zakończę informacją, że opinie z dwóch ośrodków uniwersyteckich wykluczały jakikolwiek błąd.

Prof. S. Taheri

       Przed laty w kierowanej przez mnie klinice prowadziliśmy badania nad przeszczepem zastawek żylnych. Światowym autorytetem w tej dziedzinie był wówczas znany profesor chirurg na jednym z uniwersytetów w Stanach Zjednoczonych. Planując wyjazd do USA zwróciłem się do niego listownie z prośbą o przyjęcie mnie i zapoznanie z metodyką pracy. Pierwsze spotkanie odbyło się w bardzo bogatym ośrodku przeznaczonym dla VIP-ów. Oczekiwałem dyskusji, do której sumiennie się przygotowałem. Niestety, przez cały okres spotkania mówił on tylko na temat high risk of litigation w chirurgii. Po przedstawieniu jakiegoś dyskusyjnego przypadku zapytałem: „ Na jak brzmiącym przepisie prawnym zostały oparte argumenty prawne użyte w obronie?”. W odpowiedzi usłyszałem: I have no idea. To wie mój prawnik i ja mu za to płacę duże, bardzo duże pieniądze. W jednej chwili zrozumiałem, że jak się nie zna prawa, a chce się czuć bezpiecznym, to trzeba mieć duże pieniądze. Albo-albo. Jak się nie zna prawa i nie ma się dużych pieniędzy, to oskarżenie jest łatwe, a obrona nieskuteczna. Z różnych zresztą powodów.

Moralne autorytety

Kiedyś w akademickiej rozprawie wobec jednego z lekarzy oskarżycielem był znany Profesor,  powszechnie uznawany– przeze mnie również– za autorytet naukowy. Zostałem poproszony przez obwinionego o pomoc w obronie.  Dojść musiało do starcia na argumenty między autorytetem a mną, jako młodym docentem.  Tak więc starcie musiałem przegrać. Moim zdaniem poglądy Profesora zupełnie nie pasowały do istniejących rzeczywistych warunków udzielenia pomocy w  dyskutowanym przypadku. Zespół orzekający powołał się  jednak na profesorski autorytet.

Od tej pory zacząłem zastanawiać się nad rolą i znaczeniem autorytetów w ocenie zaistniałych niepomyślnych zdarzeń w medycynie. Aczkolwiek prawdopodobieństwo wydania przez nich mylnej oceny zdarzeń jest znamiennie niższe niż osoby o mniejszym doświadczeniu, to jednak nie są oni nieomylni. Wówczas to przekonałem się, że mieć rację wobec osoby uznającej siebie  za nieomylny autorytet  oceniane jest przez nie jako obraza majestatu, a przez środowisko jako nieskuteczny i niebezpieczny  despekt – a więc jako brak rozsądku.  

Również przegrane starcia z tymi niewątpliwymi autorytetami w innych przypadkach przeżyłem bardzo głęboko i  boleśnie. Postanowiłem wtedy nawet, że gdybym znalazł się w sytuacji oskarżonego, to ze wszech miar unikałbym sądu lekarskiego, a chciałbym być sądzony przez normalny sąd powszechny, gdzie mógłbym wnioskować o dokonanie ekspertyzy przez osoby doświadczone, ale nie nominowane jeszcze na stanowisko autorytetu.

W późniejszym okresie z moimi nurtującymi mnie myślami skojarzyłem przeczytaną wypowiedź  Leonarda da Vinci, że kto w dyskusji powołuje się na autorytet, ten posługuje się nie rozumem, lecz pamięcią.

       Współcześnie Pan profesor B.Skarga wypowiedziała się na ten temat stwierdzając, że należy „Rozum przeciwstawić autorytetowi. Tylko rozum powinien mieć autorytet, on rzadziej zawodzi”.

Na niski wprawdzie stopień prawdopodobieństwa wydania mylnej jednak oceny przez autorytety wpływa  szereg uwarunkowań:

·         gdy osoby ambitne same mianują siebie  moralnymi autorytetami

·         gdy osoby doświadczone nie uwzględniają możliwości pomyłki, uznając siebie za nieomylne

·         gdy osoby zajmujące wysokie stanowiska poczują się moralnymi autorytetami. Tu powołam się na wypowiedź Lorda Actona, który stwierdził, że  „Nie ma gorszej herezji niż ta, według której stanowisko uświęca osobę, która je zajmuje”.( John Emerich Edward  Dalberg Acton)

·         autorytety  jako normalni ludzie przyzwyczajają się być  autorytetami i nie zdają sobie sprawy, a co gorsze, nie chcą pogodzić się z odwiecznym prawem panta rei

·         gdy nawet bardzo sprawni lekarze, np. w technice przeszczepiania narządów, uznają się sami za nieomylne autorytety moralne w zakresie problemów związanych z np. transplantacją. Oczywistością jest, że ich opinie, obarczone są znacznie mniejszym prawdopodobieństwem błędu niż osoby nie zajmującej się tą specjalnością. Istnieje jednak ryzyko ich  zbyt pragmatycznego i utylitarnego spojrzenia na różnie rozumiany zawodowy sukces. Racje sumienia mogą być wyciszane lub zagłuszane pustymi sloganami lub frazesami. Pamiętać bowiem należy, że skuteczność zastosowanej metody leczniczej nie jest równoznaczna  z moralną dopuszczalnością jej stosowania.

Krańcowym przykładem przedstawionych niebezpieczeństw są osoby – i tu posłużę się zwrotem Leszka Kołakowskiego: „ które mają słuszne poglądy na wszystko”.

Z powyższych wywodów pragnę wyciągnąć ostateczny wniosek, oparty na mym własnym doświadczeniu, że należy ze wszech miar szanować autorytety i zwracać się do nich o radę, uwzględniając jednak ich omylną normalność oraz to, że profesjonalizm musi się wiązać z moralnością i sumieniem. Wypowiedź autorytetu to więcej niż rada, ale mniej (czasami znacznie) niż bezwarunkowa prawda. Wysokie tony moralnych pouczeń pochodzą najczęściej od osób nie mających żadnych związków ani ze specjalistycznym zagadnieniem, ani z moralnością i które same do głoszonych przez siebie zasad nigdy by się nie zastosowały. Niektóre i osoby i zawody  w tym się wyspecjalizowały.

Klauzula sumienia i neutralność aksjologiczna

„Klauzula sumienia” zawarta jest zarówno w „Kodeksie Etyki Lekarskiej”, jak  i w „Ustawie o zawodzie lekarza”. Ma ona stać na straży autonomii lekarza i jego moralności. „Klauzula sumienia” uniezależnić więc  powinna lekarza od  administracyjnie, politycznie i światopoglądowo sterowanych presji, zmuszających go do przyjęcia postawy tzw. neutralności aksjologicznej i moralnej. Zmuszanie jednak lekarza do  tzw. neutralnej moralności czyni zapis „Klauzuli sumienia” iluzorycznym. Nie jest dla mnie jasne, dlaczego lekarz miałby rezygnować z własnych zasad moralnych na rzecz życzenia propagatorów tzw. moralnej neutralności. Niewątpliwie klauzula sumienia nie może stwarzać możliwości przemocy lekarza wobec chorego. Z drugiej jednak strony politycy sprawujący władzę ani partyjni działacze nie mogą sterować sumieniem lekarzy w imię swoich wyborczych interesów. Zasady moralne bywają bowiem jawnie wykorzystywane do zdobycia politycznej supremacji. Nie widzę też żadnych przesłanek, uzasadniających łamanie przekonań moralnych jednej tylko strony.  Nie można też łamać przekonań obu stron, a nie tylko przekonań chorego.

 

Omówienie

·         Jakość moralna naszej ochrony zdrowia zależy od jakości moralnej całego społeczeństwa, a ta od jakości moralnej naszej cywilizacji.

·         Osobiście oczekiwałbym propagowania norm i zasad postępowania lekarskiego i ducha prawa  (ratio legis), a nie żądania powszechnej znajomości paragrafów. Jest to bowiem jedyna, kulturotwórcza  droga do kształtowania świadomości prawnej poszczególnych lekarzy i całej lekarskiej społeczności.

·         Moralny nakaz uczciwości zastępuje się systemem przepisów. Sama popularyzacja przepisów prawnych bez kształtowania zasad moralnych powoduje, że w życiu wykorzystywane są wybiegi i formułki prawnicze i prawne zamiast sumienia.

·         Bez wysokich standardów moralnych demokracja i prawo, w tym prawo medyczne, stają się wprost zagrożeniem. Za podstawowe wartości uznać należy życie i jego godność.

·         Skuteczność wdrażanych nowych metod leczniczych nie może decydować o ich moralnej i prawnej dopuszczalności.

Towarzystwo Lekarskie Warszawskie, Ul. Raszyńska 54, 02-032 Warszawa, Tel/fax 0-22 823-96-82